申請書ダウンロード（介護保険等）

補助金申請等を行う際の申請書について、下記に掲載しています。
対象の申請様式をダウンロードしてください。

注意事項

印刷、記入、提出について

印刷の際は、A4サイズの白色無地の用紙を、それぞれ必要枚数用意してください。
各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。
ご不明の点は担当窓口へお問合せください。

様式の変更について

様式は予告なく変更する場合があります。ご利用の際は、最新の様式のものをお使いください。

提供中の様式一覧

吹田市認知症高齢者グループホーム等防災改修等補助金

• 認知症高齢者グループホーム等防災改修等補助金交付申請に係る様式
• 認知症高齢者グループホーム等防災改修等補助金入札・随意契約に係る様式
• 認知症高齢者グループホーム等防災改修等補助金実績報告に係る様式
• 認知症高齢者グループホーム等防災改修等補助金請求に係る様式
• 認知症高齢者グループホーム等防災改修等補助金に係る消費税等仕入控除税額の報告様式
• 交付金の申請内容が変更になる場合、事業を中止する場合の様式（防災改修等）

吹田市地域密着型サービス等に係る施設整備等補助金

（令和4年4月1日様式更新）

• 吹田市地域密着型サービスに係る施設整備等補助金事前協議に係る様式（参考）
• 吹田市地域密着型サービスに係る施設整備等補助金交付申請に係る様式
• 吹田市地域密着型サービスに係る施設整備等補助金入札に係る様式
• 吹田市地域密着型サービスに係る施設整備等補助金実績報告に係る様式
• 吹田市地域密着型サービスに係る施設整備等補助金請求に係る様式
• 吹田市地域密着型サービスに係る施設整備等補助金に係る消費税等仕入控除税額の報告様式
• 交付金の申請内容が変更になる場合、事業を中止する場合の様式

介護資格取得支援事業補助金

※在職（雇用予定）証明書・支払確約書の書式は参考です。そのまま使用していただいても結構です。

提出書類等の確認には、介護資格取得支援事業補助金に係る申請書類一覧（チェックリスト）を御活用ください。

自署又は押印が必要な交付請求書以外は、電子メールでの提出が可能です。
計画グループメールアドレス：koufuk_s@city.suita.osaka.jp

• 介護資格取得支援事業補助金　交付申請書 （Word 40.5KB）
  （様式第1号(第6条関係)）【令和5年4月改正】
• 介護資格取得支援事業補助金　交付請求書 （Word 35.0KB）
  （様式第3号(第8条関係))【令和5年4月改正】
• 介護資格取得支援事業補助金　在職（雇用予定）証明書 （Word 39.0KB）
• 支払確約書 （Word 15.3KB）
• 介護資格取得支援事業補助金に係る申請書類一覧（チェックリスト） （PDF 740.3KB）

介護保険に係る申請書

• 委任状（介護保険）
  介護保険関係の書類を本人に代わって受け取るための委任状です。
• 介護保険被保険者証等再交付申請書
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護保険居宅介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）
• 吹田市居宅サービス等に係る利用者負担額助成金交付申請書兼口座振込依頼書
• 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）
• 介護保険負担額限度額認定申請書（特定入所者等サービス費支給申請書）等
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書
• 吹田市住宅改修費事前申請書兼支給申請書
• 吹田市福祉用具購入費支給申請書
• 介護給付費明細書等返戻依頼書(過誤）
• 介護保険 認定調査票（写）発行申請書
• 短期入所生活介護・短期入所療養介護半数超過理由書
• 介護保険送付先変更申請（届出）書
• 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書・福祉用具貸与に関わる情報提供書
• 吹田市福祉サービスに係る診断料助成金交付申請書兼口座振込依頼書
• 介護保険事業者事故報告書
• 指定介護老人福祉施設[特別養護老人ホーム]入所申込書兼台帳
• 介護保険 認定調査委託に関する様式
• 介護保険認定調査票特記事項用紙
• 介護保険 要介護・要支援認定 申請書
• 介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下げ申出書
• 生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上になる場合の届出書
• 介護保険認定調査票・主治医意見書の提示に係る申請書（情報開示）
• 介護保険認定調査結果・一次判定結果の提示に係る申請書