介護保険 認定調査票(写)発行申請書
ページ番号1014380 更新日 2025年4月24日
下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。
内容
指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム等)の入所申込みや自己情報の確認のために、認定調査票[基本調査票(写)]の開示を申請する際に使用するものです。
認定調査票[基本調査票(写)]については、介護保険要支援・要介護認定申請時に希望された場合、認定結果通知と一緒に送付いたします。認定申請時に希望されなかった場合に本様式をご利用ください。
担当窓口
住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話:06-6384-1885(直通)
本人確認
- 窓口の場合
- 本人・親族⇒本人確認書類の提示(1点)
- 成年被後見人等⇒本人確認書類の提示(1点)、登記事項証明書の写し
- その他の申請者(ケアマネージャー等)⇒本人確認書類の提示(1点)、かつ事業所の名刺又は介護専門支援員の証明書の提示(どちらか1点)
- 郵送の場合
※本人確認書類の添付は必要ありません。
注意事項
- 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
- 本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。
- なお、申請者が本人以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄(本人記入が困難な場合は代筆可)の記入が必要です。
申請書等
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟1階119番・151番窓口)
電話番号:
【認定申請・資格・保険料】 06-6384-1343
【収納】 06-4798-5023
【給付・庶務】 06-6384-1341
【認定調査】 06-6384-1885
【審査会】 06-6384-1345
ファクス番号:06-6368-7348
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。