介護保険 認定調査票（写）発行申請書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム等）の入所申込みや自己情報の確認のために、認定調査票［基本調査票（写）］の開示を申請する際に使用するものです。
認定調査票[基本調査票（写）]については、介護保険要支援・要介護認定申請時に希望された場合、認定結果通知と一緒に送付いたします。認定申請時に希望されなかった場合に本様式をご利用ください。

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話：06-6384-1885（直通）

本人確認

1. 窓口の場合
   • 本人・親族⇒本人確認書類の提示（1点）
   • 成年被後見人等⇒本人確認書類の提示（1点）、登記事項証明書の写し
   • その他の申請者（ケアマネージャー等）⇒本人確認書類の提示（1点）、かつ事業所の名刺又は介護専門支援員の証明書の提示（どちらか1点）
2. 郵送の場合
   ※本人確認書類の添付は必要ありません。

注意事項

• 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
• 本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。
• なお、申請者が本人以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄（本人記入が困難な場合は代筆可）の記入が必要です。

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

• 介護保険認定調査票［基本調査票（写）］の開示に係る申請書【記入例】 （PDF 186.6KB）