介護保険 認定調査票(写)発行申請書

ページ番号1014380  更新日 2023年8月24日

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム等)の入所申込みや自己情報の確認のために、認定調査票[基本調査票(写)]の開示を申請する際に使用するものです。
認定調査票[基本調査票(写)]については、介護保険要支援・要介護認定申請時に希望された場合、認定結果通知と一緒に送付いたします。認定申請時に希望されなかった場合に本様式をご利用ください。

担当窓口

住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話:06-6384-1885(直通)

本人確認

  1. 窓口の場合
    • 本人・親族⇒本人確認書類の提示(1点)
    • 成年被後見人等⇒本人確認書類の提示(1点)、登記事項証明書の写し
    • その他の申請者(ケアマネージャー等)⇒本人確認書類の提示(1点)、かつ事業所の名刺又は介護専門支援員の証明書の提示(どちらか1点)
  2. 郵送の場合
    ※本人確認書類の添付は必要ありません。

注意事項

  • 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
  • 本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。
  • なお、申請者が本人以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄(本人記入が困難な場合は代筆可)の記入が必要です。

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟1階119番窓口、仮設棟2階152番窓口)
電話番号:
【認定申請・資格・保険料】 06-6384-1343
【収納】 06-4798-5023
【給付・庶務】 06-6384-1341
【認定調査】 06-6384-1885
【審査会】 06-6384-1345
ファクス番号:06-6368-7348
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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