介護保険認定調査結果・一次判定結果の提示に係る申請書

内容

がん等の方（末期の状態であって、心身の状況が急激に変化するもの）を対象として暫定ケアプランを作成するために、認定調査結果・一次判定結果を提示する申請書です。

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ認定担当
電話：06-6384-1345（直通）

申請方法

上記の担当窓口までお越しください。認定申請と同時に申請可能です。

• 申請時点ですでに情報が存在する場合

申請当日に開示書類をお渡しします。（混雑状況により1件20分以上お時間をいただく場合がございます。）

• これから認定調査を行う場合や、まだ一次判定を行っていない場合

情報が出来次第、電話で連絡をさせていただき、取りに来られる方をお聞きします。連絡がありましたら窓口までお越しください。

なお、申請から1か月以内に受け取りがない場合は破棄させていただきます。

 

申請時にお持ちいただくもの

• 介護保険認定調査結果・一次判定結果の提示に係る申請書（様式第1号の2）
• 暫定ケアプラン作成に係る同意書（様式第2号の2）
• 申請書をお持ちいただいた方の本人確認書類

受け取り時(即日で提示する場合も含む)にお持ちいただくもの

• 事業所の名刺又は介護専門支援員の証明書
• 窓口に来られた方の本人確認書類

※電話連絡時に確認した方でない場合は、お渡しできない場合があります。

注意事項

がん等の方に係る申請であり、特に迅速な対応を求められる手続きであることから、窓口のみでの取扱いに御協力をお願いいたします。

開示された情報の取り扱い

以下の内容を遵守してください。

• 提供を受けた情報に記載された個人情報を目的以外に使用しないこと。
• 提供を受けた情報に記載された個人情報を第三者に提供しないこと。
• 職員その他の従業者に、上記の行為を行わないよう必要な措置を講ずること。
• 提供を受けた情報は厳重に管理し、情報の紛失又は記載された個人情報が漏洩しないよう適正に保管すること。
• 提供を受けた情報を紛失し、若しくは当該情報に記載された個人情報の漏洩が生じ、又はそのおそれが生じた場合は、直ちにその旨を市に連絡し、その指示に従うこと。
• 本人との居宅サービス又は介護予防サービス計画等の作成に係る契約関係が終了した場合や、その他提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（当該情報を複写し、又は複製したものを含む。）を個人情報が漏洩しないよう措置を講じたうえで廃棄すること。
• 市から提供情報の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。