介護保険認定調査票・主治医意見書の提示に係る申請書（情報開示）

内容

居宅（介護予防）サービス計画・施設サービス計画・介護予防ケアマネジメント・その他各種サービスの提供に係る計画を作成するために提示する申請書です。

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ認定担当
電話：06-6384-1345（直通）

申請方法

上記の担当窓口までお越しいただくか、郵送してください。

窓口申請の場合

申請当日に開示書類をお渡しいたします。混雑状況により1件20分以上お時間をいただく場合がございますが、当日の受取が難しい場合は後日受取できます(受取の際に、受け取りに来られた方の本人確認書類をお持ちください)。なお、申請から1か月以内に受取がない場合は破棄させていただきます。

1. 申請受付可能日
   認定日の2営業日後から申請可能です。
2. 申請時にお持ちいただくもの
   申請書、及び申請書をお持ちいただいた方の本人確認書類（介護支援専門員証など）

郵送申請の場合

必ず返信用封筒（110円切手貼り付け）を同封してください。1週間を目途に返信用封筒にて開示書類を郵送いたします。

※申請が多く50gを超える場合など、郵便料金が変わることがあります。

注意事項

認定申請中の方に関する情報開示はできません。認定申請中であって前回の認定申請時の情報開示をご希望される場合は、開示申請書の認定日記入欄に該当する認定日をご記入ください。

開示された情報の取扱い

以下の内容を遵守してください。

• 提供を受けた情報に記載された個人情報を目的以外に使用しないこと。
• 提供を受けた情報に記載された個人情報を第三者に提供しないこと。
• 職員その他の従業者に、上記の行為を行わないよう必要な措置を講ずること。
• 提供を受けた情報は厳重に管理し、情報の紛失又は記載された個人情報が漏洩しないよう適正に保管すること。
• 提供を受けた情報を紛失し、若しくは当該情報に記載された個人情報の漏洩が生じ、又はそのおそれが生じた場合は、直ちにその旨を市に連絡し、その指示に従うこと。
• 本人との居宅サービス又は介護予防サービス計画等の作成に係る契約関係が終了した場合や、その他提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（当該情報を複写し、又は複製したものを含む。）を個人情報が漏洩しないよう措置を講じたうえで廃棄すること。
• 市から提供情報の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。

添付書類

以下の場合にはそれぞれ添付書類が必要です。

• 認定申請書に本人同意がない場合
  認定調査票・主治医意見書の提示に係る同意書（被保険者用）
• 主治医意見書に主治医同意がない場合
  主治医意見書の提示に係る同意書（主治医用）
• 吹田市から他市へ転出した場合
  転出先の市町村が発行する被保険者証（事業所名称が記載されているもの）の写し
• 介護保険施設等が申請する場合
  被保険者が入所していることがわかる書類（契約書の写し、入所証明書等）
• 地域包括支援センターから委託された介護事業所が、要支援の認定を受けた被保険者について申請する場合
  介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する重要事項説明書の写し