指定介護老人福祉施設[特別養護老人ホーム]入所申込書兼台帳

内容

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム等）に入所の申し込みをする場合に使用するものです。
申込書に必要事項を記入し、必要書類を揃えて、施設に直接お申し込みください。

添付書類

• 介護保険被保険者証
• 指定介護老人福祉施設[特別養護老人ホーム]入所選考調査票
• 要介護認定調査票（基本調査）の写し
• 直近3ヶ月分のサービス利用表及び別表の写し

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険資格給付グループ
電話：06-6384-1341（直通）

注意事項

※平成27年4月から入所要件が変わりました。

• 原則、要介護3～5の方が入所できます。
• 要介護1・2の方でも、やむを得ない事情により在宅生活が困難な状況にあれば、新規入所が認められる場合があります。
• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所は、必要性が高いと認められる申込者の優先的な入所に努めるよう義務づけられ、大阪府内共通の「入所選考指針」が策定されています。詳しくは大阪府のホームページをご覧ください。

• 入所選考指針及び関係資料（大阪府ホームページ）（外部リンク）

各施設はこの指針に基づいて「入所選考委員会」を設置し、要介護度、認知症の程度、在宅サービスの利用状況、介護者の有無や個別の事情などを総合的に評価し、入所順位を決定することとなります。
※申請書も変更になっていますので下記の様式をご利用ください。

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

• 【様式1（吹田市）】入所申込書兼台帳及び同意書（記入例） （PDF 410.1KB）
• 【標準様式2】入所選考調査票（記入例） （PDF 275.9KB）
• 【標準様式5】要介護1又は2入所申込者の報告書（記入例） （PDF 124.7KB）
• 【標準様式6】特例入所申込者の入所決定の報告書(記入例） （PDF 75.1KB）

認定調査票[基本調査（写）]については以下のリンクより申請書をダウンロードしてください。

• 介護保険 認定調査票（写）発行申請書

参考

• 大阪府入所選考指針 （PDF 309.5KB）
• 入所選考指針の留意事項 （PDF 342.6KB）
• 入所選考指針Q＆A （PDF 298.2KB）