介護保険居宅介護（予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

ケアプラン作成前にサービスを利用した等の理由で負担した居宅介護(予防）サービス費等の支給を申請する場合に使用するものです。

添付書類

• 当該申請に係る領収書
• サービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書（※事業所印のあるもの）
• 請求書及び口座振込依頼書（償還払い用）

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話：06-6384-1341（直通）

注意事項

• 申請前に担当者まで一度ご連絡ください。
• 申請書及び各添付書類は月ごと、サービスごとに提出が必要です。
• 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。