居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

居宅介護支援事業者等に居宅サービス計画等の作成を依頼、または、地域包括支援センターに介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出る場合に使用するものです。

添付書類

無し

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話：06-6384-1341（直通）

注意事項

• 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
• 機械で読み取りますので、楷書体で、ていねいにご記入ください。
• 居宅介護支援事業者一覧は以下のリンク先のページでご確認いただけます。
• 介護保険被保険者証に事業者名の印字を希望する場合は被保険者証を添付してください。
• 郵送で被保険者証を添付して提出する場合は必ず返信用封筒を同封してください。

• 介護保険事業者一覧

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

• 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【記入例】 （PDF 144.1KB）
• 【参考】機械読み取り箇所 （PDF 93.4KB）
• 【参考】機械読取可能例 （PDF 134.8KB）
• 【参考】機械読取不可例 （PDF 139.0KB）