吹田市外で定期予防接種を希望する場合

吹田市が発行する定期予防接種依頼書が必要となります（以下、依頼書と表記）

※ただし豊中市・池田市・茨木市・箕面市・摂津市・豊能市・能勢市・島本町の協力医療機関で予防接種を受ける場合は依頼書の発行は不要です

対象者

• 接種前に依頼書の交付申請をしていること。
• 里帰り出産等で他市町村に滞在し、吹田市の協力医療機関で定期予防接種を受けることが困難な人、かかりつけ医が他市町村にある人。
• 吹田市に住民票があり、定期予防接種の実施日において、吹田市から転出していないこと。

手続きのながれ

1．接種を希望する市町村の予防接種担当部署に、事前に確認してください。

（1）依頼書の宛先（市区町村長宛か接種医療機関長宛か）

（2）他市民が接種する場合の注意事項
　・依頼書の提出先
　・吹田市予診票が使用可能か

2．依頼書の交付申請（予防接種実施日より2週間前まで）

吹田市電子申込システム

• 定期予防接種実施依頼書交付申請（子どもの予防接種用）

スマートフォンで読み取る場合は、下記2次元バーコードからお進みください。

郵送・窓口

下記PDFファイル「吹田市定期予防接種実施依頼書交付申請書（子どもの予防接種用）」を印刷し、郵送または窓口でご申請ください。

• 吹田市定期予防接種実施依頼書交付申請書（子どもの予防接種用） （PDF 122.6KB）
• 記入例 （PDF 172.6KB）

注意事項

• 依頼書の交付には2週間ほど日にちを要することがあります。日にちに余裕をもって申請してください。
• 依頼書は接種後には交付できません。必ず接種の前に依頼書交付の手続きをしてください。依頼書なく接種された場合は、任意接種となり、予防接種費用の助成の対象にはなりません。
• 同じ種類のワクチン接種を複数回接種する場合も、接種回数ごとに依頼書が必要となります。
• 依頼書には有効期限があります。吹田市外の医療機関での接種が確定している予防接種のみ依頼書交付の手続きをしてください。
• 有効期限切れや転出等の理由で依頼書を使用されなかった場合、地域保健課までご返送ください。
• 有効期限切れや紛失した場合等は、再度依頼書交付の手続きが必要となります。

3．依頼書の受け取り

申請時指定の、住所へ郵送でお送りします。

4．医療機関を受診

依頼書、予診票、母子健康手帳を持参のうえ、医療機関へ受診し、予防接種を受けましょう。
予防接種費用は、全額自費でお支払いください。
※領収書、診療明細書等は払い戻し時（償還払い）に必要となるため、必ず保管してください。

5．予防接種費用の払戻し（償還払い）について

定期予防接種費用の払戻し（償還払い）金額は、予防接種に実際に要した費用と、助成上限額を比較して、少ない方の額を助成します。

申請できる期間

定期予防接種を受けた日から1年以内に手続きをしてください。1年を過ぎた場合の払戻し（償還払い）は受付ができません。

払戻し（償還払い）に必要な書類

（1）吹田市予防接種に係る自己負担額助成金交付申請書兼口座振込依頼書（依頼書交付時に同封）
　・提出書類の記入については、依頼書交付時に同封の書類をご確認のうえ、ご記入ください。

（2）領収書、診療明細書等
　（被接種者の名前、接種日、接種費用、ワクチンの種類、医療機関名等の記載があるもの）

（3）母子健康手帳
　・出生届出生証明書（被接種者の氏名の記載があるページ）
　・「予防接種の記録」のワクチンの種類・接種日がわかるページ

窓口、郵送で受付可能です。郵送の場合は（2）（3）の写しを同封してください。

注意事項

• 領収証、診療明細書等、母子健康手帳の写しは、文字や印鑑等が鮮明に印刷されているか確認してください。
• 提出された書類に不備がある場合は、すべての書類が揃った日を申請日とし、申請月の2か月後の末日に指定の口座に振り込み予定です。