様式ライブラリー（障がい児通所支援事業）

このページでは、指定障がい児通所支援事業に係る申請書及び変更届出書等の様式並びに参考様式、運営規程の記載例及び重要事項説明書のモデル様式等を掲載しています。

申請書等

指定申請書・変更申請書等

• 指定（更新）申請書（様式第1号） （Excel 60.0KB）
• 同一所在地において既に指定（更新）・登録（更新）を受けている事業等（別紙） （Excel 39.0KB）
• 共生型障害児通所支援事業者の特例による指定を不要とする旨の申出書（様式第1号の2） （Excel 14.9KB）
  ※障害者総合支援法に基づく生活介護又は介護保険法に基づく通所介護等の指定を受けている場合で、共生型障がい児通所支援事業者の特例による指定を不要とする場合、提出が必要です。
• 変更申請書（様式第2号） （Excel 56.0KB）
  ※児童発達支援及び放課後等デイサービスの利用定員を増加させる変更の場合、当該書類も必要です。

変更届出書

• 変更届出書（様式第3号） （Excel 45.5KB）

障がい児通所支援事業開始・変更届

• 障害児通所支援事業開始・変更届（様式第5号） （Word 52.0KB）
  （児童福祉法第34条の3第2項及び第3項に規定される届出書類）
• 障害児通所支援事業開始・変更届（様式第5号）【記入例】 （Word 55.5KB）

付表

• 付表（総括表）：多機能型の場合に使用 （Excel 51.5KB）
• 付表1（福祉型児童発達支援センターであるものに限る。） （Excel 53.3KB）
• 付表2（児童発達支援） （Excel 82.5KB）
• 付表3（旧医療型児童発達支援） （Excel 51.1KB）
• 付表4（放課後等デイサービス） （Excel 81.7KB）
• 付表5（居宅訪問型児童発達支援） （Excel 44.8KB）
• 付表6（保育所等訪問支援） （Excel 44.9KB）

添付書類の様式（参考様式）

• 参考様式A_事業所一覧 （Excel 16.3KB）
• 参考様式B_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 39.6KB）
• 参考様式C_組織体制図 （Excel 16.8KB）
• 参考様式D_経歴書,E_児発管誓約書,F_実務経験証明書 （Excel 73.6KB）
• 参考様式G_平面図,H_面積一覧,I_備品一覧 （Excel 61.8KB）
• 参考様式J_苦情措置、K_虐待防止措置概要、L_協力医療機関 （Excel 46.7KB）
• 参考様式M_非該当誓約書、M別紙_役員等名簿 （Excel 33.3KB）
• 参考様式N_主たる対象者を特定する理由 （Excel 17.8KB）
• 参考様式O_事業計画書、P_収支予算書 （Excel 31.5KB）

運営規程（記載例）

• 運営規程（多機能型：児童発達支援・放課後等デイサービス） （Word 71.5KB）
• 運営規程（多機能型：児童発達支援・放課後等デイサービス・保育所等訪問支援） （Word 76.0KB）
• 運営規程（児童発達支援） （Word 67.0KB）
• 運営規程（放課後等デイサービス） （Word 67.5KB）
• 運営規程（居宅訪問型児童発達支援） （Word 74.5KB）
• 運営規程（保育所等訪問支援） （Word 61.5KB）

重要事項説明書モデル様式

障がい児通所支援事業者の重要事項の説明に係るモデル様式です。
なお、利用児童の障がい特性に応じ、拡大文字版、ルビ版、録音版等をあらかじめ準備しておいてください。

• 児童発達支援 （Word 235.5KB）
• 放課後等デイサービス （Word 229.0KB）
• 居宅訪問型児童発達支援 （Word 182.0KB）
• 保育所等訪問支援 （Word 183.0KB）

契約書についての留意事項

※契約書については、事業者と利用者との間での重要な書類ですので、各事業者で作成してください。契約書作成の際の留意事項については、以下をご覧ください。

• 契約書についての留意事項（未成年者の場合の注意事項） （Word 16.5KB）
• 契約書についての留意事項（大阪府通知文書） （PDF 32.6KB）

記録様式等

参考様式です。必要に応じて加工等をして使用してください。

• 勤務予定（実績）一覧表 （Excel 131.5KB）
• フェイスシート （Excel 14.3KB）
• アセスメントシート （Excel 13.2KB）
• モニタリングシート （Excel 11.9KB）
• 利用契約における個人情報使用同意書 （Word 14.0KB）
• 障がい児通所給付費受領のお知らせ（法定代理受領通知） （Word 32.5KB）
• 苦情（相談）対応記録 （Word 46.5KB）
• 事故・ひやりはっと報告書 （Word 46.0KB）
• 障がい児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シート （Excel 26.8KB）
• 事業所間連携加算確認書 （Excel 22.6KB）

個別支援計画の様式等

• 個別支援計画様式 （Excel 18.8KB）
• 個別支援計画作成のポイント （PDF 278.1KB）
• 【記載例】個別支援計画 （PDF 318.8KB）
• 【記載例】個別支援計画別紙 （PDF 124.2KB）