様式ライブラリー（障がい福祉サービス事業等）

このページでは、指定障がい福祉サービス事業等に係る申請書及び変更届出書等の様式並びに参考様式、運営規程の記載例及び重要事項説明書のモデル様式等を掲載しています。

申請書等

指定申請書・変更申請書等

共通

• 同一場所において既に指定（更新）・登録（更新）を受けている事業等（別紙） （Excel 17.1 KB）

障がい福祉サービス事業・障がい者支援施設

• 指定（更新）申請書（様式第1号） （Excel 70.5 KB）
• 共生型障害福祉サービス事業者の特例による指定を不要とする旨の申出書（様式第1号の2） （Excel 15.3 KB）
  ※介護保険法に基づく訪問介護の指定を受けている場合で、共生型障がい福祉サービス事業者の特例による指定を不要とする際に提出が必要です。
• 変更申請書（様式第2号） （Excel 64.5 KB）
  ※利用定員を増加させる場合等は、当該書類も必要です。

相談支援事業

• 指定（更新）申請書（様式第1号） （Excel 60.5 KB）

変更届出書

障がい福祉サービス事業等

• 変更届出書（様式第3号） （Excel 84.0 KB）

相談支援事業

• 変更届出書（様式第2号）（地域移行支援・地域定着支援） （Excel 69.5 KB）
• 変更届出書（様式第2号）（計画相談支援・障害児相談支援） （Excel 87.5 KB）

障がい福祉サービス事業等開始・変更届等

障がい福祉サービス事業等

• 障害福祉サービス事業等開始・変更届（様式第6号） （Word 52.5 KB）
• 障害福祉サービス事業等開始・変更届（様式第6号）【記入例】 （Word 56.0 KB）

障がい者支援施設

• 障害者支援施設設置・変更届（様式第8号） （Word 43.5 KB）
  ※指定申請書・変更届出書とは別に、社会福祉法人が障がい者支援施設を設置・変更する場合に提出が必要です。
• 障害者支援施設設置・変更許可申請書（様式第9号） （Word 47.0 KB）
  ※指定申請書・変更届出書とは別に、社会福祉法人以外の者が障がい者支援施設を設置・変更する場合に提出が必要です。

相談支援事業

• 相談支援事業開始・変更届（様式第4号） （Word 46.0 KB）
• 相談支援事業開始・変更届（様式第4号）【記入例】 （Word 47.5 KB）

付表

障がい福祉サービス事業等

• 付表（総括表）　多機能型の場合に使用 （Excel 51.5 KB）
• 付表1（居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護） （Excel 131.5 KB）
• 付表2（療養介護） （Excel 146.5 KB）
• 付表3（生活介護） （Excel 238.5 KB）
• 付表4（短期入所） （Excel 143.0 KB）
• 付表5（重度包括支援） （Excel 102.0 KB）
• 付表6（共同生活援助） （Excel 304.0 KB）
• 付表7（障がい者支援施設） （Excel 286.5 KB）
• 付表8（自立訓練（機能訓練）） （Excel 170.0 KB）
• 付表9（自立訓練（生活訓練）） （Excel 218.5 KB）
• 付表10（就労移行支援） （Excel 172.0 KB）
• 付表11（就労継続支援A型・B型） （Excel 176.0 KB）
• 付表12（就労定着支援） （Excel 137.0 KB）
• 付表13（自立生活援助） （Excel 113.0 KB）

相談支援事業

• 付表1（計画相談支援） （Excel 90.0 KB）
• 付表2（障がい児相談支援） （Excel 89.5 KB）
• 付表3（地域移行支援・地域定着支援） （Excel 62.5 KB）
• 付表（別紙）当該事業所に勤務する相談支援専門員一覧 （Excel 56.0 KB）

添付書類の様式（参考様式）

• 参考様式2_事業所一覧 （Excel 14.9 KB）
• 参考様式3_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 68.6 KB）
• 参考様式4_組織体制図 （Excel 28.1 KB）
• 参考様式5_経歴書 （Excel 74.3 KB）
• 参考様式6_サービス管理責任者の配置に関する誓約書 （Excel 26.4 KB）
• 参考様式7_実務経験証明書 （Excel 28.8 KB）
• 参考様式8_平面図、9_面積一覧、10_備品一覧 （Excel 55.2 KB）
• 参考様式11_併設施設の概要、12_居宅介護の外部委託状況 （Excel 26.3 KB）
• 参考様式13_苦情措置の概要 （Excel 19.4 KB）
• 参考様式14_協議会報告、16_連絡体制、17_施設との連携体制 （Excel 32.8 KB）
• 参考様式15_協力医療機関・協力歯科医療機関との契約内容 （Excel 23.4 KB）
• 参考様式18_非該当誓約書、18別紙_役員等名簿 （Excel 54.3 KB）
• 参考様式19_主たる対象者を特定する理由 （Excel 15.2 KB）
• 参考様式20_事業計画書 （Excel 15.6 KB）
• 参考様式21_収支予算書 （Excel 24.7 KB）
• 参考様式22_虐待の防止のための措置についての概要 （Excel 25.7 KB）

運営規程（記載例）

• 運営規程（居宅介護・重度訪問介護・同行援護） （Word 36.0 KB）
• 運営規程（行動援護） （Word 37.2 KB）
• 運営規程（重度障害者等包括支援） （Word 37.8 KB）
• 運営規程（療養介護） （Word 34.0 KB）
• 運営規程（多機能型：生活介護、就労移行支援、就労継続支援B型） （Word 57.1 KB）
• 運営規程（生活介護） （Word 38.1 KB）
• 運営規程（就労移行支援） （Word 40.9 KB）
• 運営規程（就労継続支援A型） （Word 42.6 KB）
• 運営規程（就労継続支援B型） （Word 40.9 KB）
• 運営規程（就労定着支援） （Word 33.9 KB）
• 運営規程（自立訓練（機能訓練）） （Word 37.5 KB）
• 運営規程（自立訓練（生活訓練）） （Word 39.1 KB）
• 運営規程（短期入所） （Word 36.5 KB）
• 運営規程（共同生活援助_介護サービス包括型） （Word 39.6 KB）
• 運営規程（共同生活援助_外部サービス利用型） （Word 40.5 KB）
• 運営規程（共同生活援助_日中サービス支援型） （Word 35.5 KB）
• 運営規程（自立生活援助） （Word 34.5 KB）
• 運営規程（地域移行支援・地域定着支援） （Word 39.9 KB）
• 運営規程（計画相談支援・障がい児相談支援） （Word 52.8 KB）
• 運営規程（障がい者支援施設_生活介護・就労Bを実施） （Word 56.8 KB）
  ※施設において、昼間実施サービスで生活介護及び就労Bを提供する場合
• 運営規程（障がい者支援施設_機能訓練・生活訓練を実施） （Word 54.3 KB）
  ※施設において、昼間実施サービスで自立訓練（機能訓練）及び自立訓練（生活訓練）を提供する場合
• 運営規程（移動支援） （Word 32.3 KB）
• 運営規程（日中一時支援） （Word 33.7 KB）

重要事項説明書モデル様式

障がい福祉サービス事業者、指定障がい者支援施設、指定相談支援事業者及び地域生活支援事業者の重要事項の説明に係るモデル様式です。

なお、利用者の障がい特性に応じ、拡大文字版、ルビ版、録音版等をあらかじめ準備しておいてください。

• 重要事項説明書（居宅介護） （Word 104.6 KB）
• 重要事項説明書（重度訪問介護） （Word 123.0 KB）
• 重要事項説明書（同行援護） （Word 99.2 KB）
• 重要事項説明書（行動援護） （Word 101.6 KB）
• 重要事項説明書（生活介護） （Word 92.8 KB）
• 重要事項説明書（短期入所） （Word 95.2 KB）
• 重要事項説明書（障がい者支援施設） （Word 108.1 KB）
• 重要事項説明書（自立訓練（機能訓練）） （Word 92.3 KB）
• 重要事項説明書（自立訓練（生活訓練）） （Word 92.8 KB）
• 重要事項説明書（就労移行支援） （Word 94.3 KB）
• 重要事項説明書（就労継続支援A型） （Word 92.7 KB）
• 重要事項説明書（就労継続支援B型） （Word 93.9 KB）
• 重要事項説明書（共同生活援助） （Word 92.2 KB）
• 重要事項説明書（計画相談支援） （Word 72.1 KB）
• 重要事項説明書（障がい者児相談支援） （Word 73.5 KB）
• 重要事項説明書（移動支援） （Word 83.0 KB）
• 重要事項説明書（日中一時支援） （Word 79.2 KB）

契約についての留意事項

※契約書は、事業者と利用者との間での重要な書類ですので、各事業者で作成してください。契約書作成の際の留意事項については、以下をご確認ください。

• 契約書についての留意事項（1）（未成年者の場合の注意事項） （PDF 7.4 KB）
• 契約書についての留意事項（2）（大阪府通知文書） （PDF 32.6 KB）

記録様式等

掲載しているのは参考様式です。必要に応じて加筆修正してください。

共通様式

• 勤務予定（実績）一覧表 （Excel 45.0 KB）
• 相談受付表、記載例 （Excel 44.5 KB）
• 利用者調査表1、利用者調査表2、利用者調査表記載例 （Excel 77.5 KB）
• 利用契約における個人情報使用同意書（参考記入例） （Word 26.5 KB）
• 契約内容報告書 （Word 48.0 KB）
• 自立支援給付費受領のお知らせ（代理受領通知） （Word 31.5 KB）
• 苦情（相談）対応記録 （Word 49.0 KB）
• 事故・ひやりはっと報告書 （Word 52.5 KB）
• 従業者の健康診断受診確認表 （Excel 28.0 KB）
• 平均利用者数調（訪問系事業を除く） （Excel 55.5 KB）
• 利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票 （Excel 19.0 KB）

サービス別の記録様式等

• 居宅介護計画（居宅介護、重度訪問介護）、居宅介護計画記載例 （Excel 113.5 KB）
• 生活介護における個別支援計画書 （Excel 17.4 KB）
• 就労定着支援支援レポート、就労定着支援計画書（別紙様式1、2） （Excel 64.8 KB）
• 支援計画シート等（支援計画シート、手順書兼記録用紙） （Word 44.0 KB）
  ※重度訪問介護、行動援護、生活介護、施設入所支援、共同生活援助共通
• 支援計画シート等（支援計画シート、手順書兼記録用紙）様式例 （PDF 195.2 KB）
  ※重度訪問介護、行動援護、生活介護、施設入所支援、共同生活援助共通
• 就労継続支援A型計画書及び就労継続支援A型事業所経営改善計画書 （Excel 53.4 KB）
• 栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算及び口腔衛生管理加算に係る参考様式 （Excel 90.0 KB）
  ※障害者支援施設
• 栄養スクリーニング加算、栄養改善加算 （PDF 416.9 KB）
• 医療的ケアに係る申出書（医療的ケア対応支援加算関係） （Excel 39.0 KB）
  共同生活援助の利用者、家族等が市町村に提出する例
• 計画相談支援・障害児相談支援の加算等に係る記録用紙（保存用）【厚生労働省標準様式】 （Excel 163.0 KB）
• 入院時情報提供書 （Excel 106.4 KB）
  ※重度訪問介護、計画相談支援、障害児相談支援
• 入院時情報提供書　記入例 （PDF 342.6 KB）
  ※重度訪問介護、計画相談支援、障害児相談支援
• 日常生活支援情報提供書（日常生活支援情報提供加算関係） （Excel 57.5 KB）
  自立生活援助・地域定着支援事業者が精神科病院等に情報提供する際の例
• 地域居住支援体制強化推進加算報告書（地域居住支援体制強化推進加算関係） （Excel 47.5 KB）
  自立生活援助・地域移行支援事業者・地域定着支援事業者が協議会等に報告する際の例
• 計画相談支援事業所関係様式
  障がい福祉室のホームページへのリンクです。
  計画案等の様式を掲載しています。
• 大阪府相談支援ガイドライン等（外部リンク）
  大阪府地域生活支援課のホームページへのリンクです。
  大阪府相談支援ガイドライン等が示されています。