様式ライブラリー（障害福祉サービス等）

参考様式

• 参考様式2_事業所一覧 （Excel 14.9KB）
• 参考様式3_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 68.6KB）
• 参考様式4_組織体制図 （Excel 28.1KB）
• 参考様式5_経歴書、6_サビ管誓約書、7_実務経験証明書 （Excel 74.3KB）
• 参考様式8_平面図、9_面積一覧、10_備品一覧 （Excel 55.2KB）
• 参考様式11_併設施設概要、12_居宅介護の外部委託 （Excel 26.3KB）
• 参考様式13_苦情措置概要 （Excel 19.4KB）
• 参考様式14_協議会報告、16_連絡体制、17_施設との連携体制 （Excel 32.8KB）
• 参考様式15_協力医療機関等との契約内容 （Excel 23.4KB）
• 参考様式18_非該当誓約書、18別紙_役員等名簿 （Excel 54.3KB）
• 参考様式19_主たる対象者を特定する理由 （Excel 15.2KB）
• 参考様式20_事業計画書、21_収支予算書 （Excel 30.7KB）
• 参考様式22_虐待の防止のための措置についての概要 （Excel 25.7KB）

重要事項説明書モデル様式

指定障がい福祉サービス事業者、指定障がい者支援施設、指定相談支援事業者、地域生活支援事業者等の重要事項の説明に係るモデル様式です。

なお、利用者の障がい特性に応じ、拡大文字版、ルビ版、録音版等をあらかじめ準備しておいてください。

• 居宅介護 （Word 104.6KB）
• 重度訪問介護 （Word 123.0KB）
• 同行援護 （Word 99.2KB）
• 行動援護 （Word 101.6KB）
• 生活介護 （Word 92.8KB）
• 短期入所 （Word 95.2KB）
• 障がい者支援施設 （Word 108.1KB）
• 自立訓練（機能訓練） （Word 92.3KB）
• 自立訓練（生活訓練） （Word 92.8KB）
• 就労移行支援 （Word 94.3KB）
• 就労継続支援A型 （Word 92.7KB）
• 就労継続支援B型 （Word 93.9KB）
• 共同生活援助 （Word 92.2KB）
• 計画相談支援 （Word 72.1KB）
• 障がい児相談支援 （Word 73.5KB）
• 移動支援 （Word 83.0KB）
• 吹田市地域生活支援事業（移動支援事業）単価表はこちらで御確認ください。
• 日中一時支援 （Word 79.2KB）

記録様式等

掲載しているのは参考様式です。必要に応じて加筆修正してください。また、契約書は事業所と利用者との間での重要な書類となりますので、各事業所で作成してください。

共通様式

 

• 相談受付表、記載例 （Excel 44.5KB）
• 利用者調査表1、利用者調査表2、利用者調査表記載例 （Excel 77.5KB）
• 契約内容報告書 （Word 48.0KB）
• 利用契約における個人情報同意書（参考記入例） （Word 26.5KB）
• 苦情（相談）対応記録 （Word 49.0KB）
• 事故・ひやりはっと報告書 （Word 52.5KB）
• 勤務予定（実績）一覧表 （Excel 45.0KB）
• 自立支援給付受領のお知らせ（代理受領通知） （Word 31.5KB）
• 従業者の健康診断受診確認表 （Excel 28.0KB）
• 平均利用者数調（訪問系事業を除く） （Excel 55.5KB）
• 利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票 （Excel 19.0KB）

サービス別の記録様式等

• 居宅介護計画（居宅介護、重度訪問介護）、居宅介護計画記載例 （Excel 113.5KB）
• 生活介護における個別支援計画書 （Excel 17.4KB）
• 就労定着支援支援レポート、就労定着支援計画書（別紙様式1、2） （Excel 64.8KB）
• 支援計画シート等（支援計画シート、及び手順書兼記録用紙） （Word 44.0KB）
  ※重度訪問介護、行動援護、生活介護、施設入所支援、共同生活援助共通
• 支援計画シート等（支援計画シート、及び手順書兼記録用紙）様式例 （PDF 195.2KB）
  ※重度訪問介護、行動援護、生活介護、施設入所支援、共同生活援助共通
• 就労継続支援A型計画書及び就労継続支援A型事業所経営改善計画書 （Excel 53.4KB）
• 就労継続支援A型スコア公表様式 （Excel 98.3KB）
• 栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算及び口腔衛生管理加算に係る参考様式 （Excel 90.0KB）
  ※障害者支援施設
• 栄養スクリーニング加算、栄養改善加算 （PDF 416.9KB）
• 計画相談支援・障害児相談支援の加算等に係る記録用紙（保存用）【厚生労働省標準様式】 （Excel 163.0KB）
• 入院時情報提供書 （Excel 106.4KB）
  ※重度訪問介護、計画相談支援、障害児相談支援
• 入院時情報提供書　記入例 （PDF 342.6KB）
  ※重度訪問介護、計画相談支援、障害児相談支援
• 日常生活支援情報提供書（日常生活支援情報提供加算関係） （Excel 57.5KB）
  自立生活援助・地域定着支援事業者が精神科病院等に情報提供する際の例
• 地域居住支援体制強化推進加算報告書（地域居住支援体制強化推進加算関係） （Excel 47.5KB）
  自立生活援助・地域移行支援事業者・地域定着支援事業者が協議会等に報告する際の例
• 医療的ケアに係る申出書（医療的ケア対応支援加算関係） （Excel 39.0KB）
  共同生活援助の利用者、家族等が市町村に提出する例
• 計画相談支援・障害児相談支援における様式例等について（外部リンク）
  大阪府ホームページへのリンク

契約書についての留意事項

利用者が未成年者の場合の注意事項を掲載していますのでご参照ください。

• 契約書についての留意事項（1）（未成年者の場合の注意事項） （PDF 7.4KB）
• 契約書についての留意事項（2）（大阪府通知文書） （PDF 32.6KB）