様式ライブラリー

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参考様式

添付書類（参考様式）（Excel 752.5KB）
※障がい福祉サービス共通です。
勤務形態一覧表、組織体制図、経歴書、実務経験証明書、平面図など

重要事項説明書モデル様式

指定障がい福祉サービス事業者、指定障がい者支援施設、指定相談支援事業者、地域生活支援事業者等の重要事項の説明に係るモデル様式です。

なお、利用者の障がい特性に応じ、拡大文字版、ルビ版、録音版等をあらかじめ準備しておいてください。

記録様式など

指定障がい福祉サービス事業者、指定障がい者支援施設、指定相談支援事業者、地域生活支援事業者等において、記録の整備が定められている事項などに係るモデル様式です。

※各記録様式などは参考様式として作成されているものです。契約書については、事業者と利用者との間での重要な書類となりますので、各事業者で作成してください。

（1）相談受付表、記載例（Excel 44.5KB）
（2）利用者調査表1、利用者調査表2、利用者調査表記載例（Excel 77.5KB）
（3）居宅介護計画（居宅介護、重度訪問介護）、居宅介護計画記載例（Excel 113.5KB）
（4）支援計画シート等（支援計画シート、及び手順書兼記録用紙）（Word 44.0KB）
※重度訪問介護、行動援護、生活介護、施設入所支援、共同生活援助共通
（4）支援計画シート等（支援計画シート、及び手順書兼記録用紙）様式例（PDF 195.2KB）
※重度訪問介護、行動援護、生活介護、施設入所支援、共同生活援助共通
（5）就労継続支援A型計画書及び就労継続支援A型事業所経営改善計画書（Excel 53.4KB）
（6）就労継続支援A型スコア公表様式及び地域連携活動実施状況報告書（Excel 89.3KB）
（7）就労定着支援支援レポート、就労定着支援計画書（別紙様式1、2）（Excel 54.5KB）
（8）障がい福祉サービス契約内容報告書（参考様式）（Word 48.0KB）
（9）利用契約における個人情報同意書（参考記入例）（Word 26.5KB）
（10）苦情（相談）対応記録（Word 49.0KB）
（11）事故・ひやりはっと報告書（Word 52.5KB）
（12）勤務予定（実績）一覧表（Excel 45.0KB）
（13）自立支援給付受領のお知らせ（代理受領通知）（Word 31.5KB）
（14）従業者の健康診断受診確認表（Excel 28.0KB）
（15）平均利用者数調（訪問系事業を除く）（Excel 55.5KB）
（16）計画相談支援・障害児相談支援における様式例等について（外部リンク）
大阪府ホームページへのリンク
（17）計画相談支援・障害児相談支援の加算等に係る記録用紙（保存用）【厚生労働省標準様式】（Excel 163.0KB）
（17）入院時情報提供書（計画相談支援・障害児相談支援事業用）（Excel 49.0KB）
（18）日常生活支援情報提供書（日常生活支援情報提供加算関係）（Excel 57.5KB）
自立生活援助・地域定着支援事業者が精神科病院等に情報提供する際の例
（18）地域居住支援体制強化推進加算報告書（地域居住支援体制強化推進加算関係）（Excel 47.5KB）
自立生活援助・地域移行支援事業者・地域定着支援事業者が協議会等に報告する際の例
（19）医療的ケアに係る申出書（医療的ケア対応支援加算関係）（Excel 39.0KB）
共同生活援助の利用者、家族等が市町村に提出する例

契約書についての留意事項

利用者が未成年者の場合の注意事項を掲載していますのでご参照ください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部　福祉指導監査室
〒564-8550　大阪府吹田市泉町1丁目3番40号　(低層棟3階 319番窓口)
電話番号：
【社会福祉法人・児童福祉施設】 06-6105-8006
【障がい事業者】 06-6105-8007
【介護事業者】 06-6105-8009
ファクス番号：06-6368-7348
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