居宅施設サービス事業者の指定に係る様式

• 別紙様式第一号（一）【指定 （許可） 申請書】 （Excel 43.0KB）
• 別紙様式第一号（二）【指定 （許可） 更新申請書】 （Excel 28.3KB）
• 別紙様式第一号（三）【特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書】 （Excel 31.6KB）
• 別紙様式第一号（四）【指定を不要とする旨の届出書】 （Excel 20.3KB）
• 別紙様式第一号（五）【変更届出書】 （Excel 23.2KB）
• 別紙様式第一号（六）【再開届出書】 （Excel 19.3KB）
• 別紙様式第一号（七）【廃止・休止届出書】 （Excel 22.2KB）
• 別紙様式第一号（八）【指定辞退届出書】 （Excel 21.2KB）
• 別紙様式第一号（九）【介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書】 （Excel 21.2KB）
• 別紙様式第一号（十）【介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書】 （Excel 21.0KB）
• 別紙様式第一号（十一）【介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書】 （Excel 19.8KB）

• 付表第一号（一）【訪問介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 29.0KB）
• 付表第一号（二）【 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 20.4KB）
• 付表第一号（三）【 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 27.6KB）
• 付表第一号（四）【訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 26.8KB）
• 付表第一号（五）【居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 22.6KB）
• 付表第一号（六）【通所介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 48.8KB）
• 付表第一号（七）【通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 23.5KB）
• 付表第一号（八）【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）】 （Excel 32.9KB）
• 付表第一号（九）【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 35.1KB）
  空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型
• 付表第一号（十）【短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 38.1KB）
• 付表第一号（十一）【短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 35.0KB）
• 付表第一号（十二）【特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 26.1KB）

• 付表第一号（十三）【 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 16.2KB）
• 付表第一号（十四） 【特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項】 （Excel 16.2KB）
• 付表第一号（十五） 【介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項】 （Excel 32.7KB）
• 付表第一号（十六）【 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項】 （Excel 38.4KB）

参考様式については、下記の様式を参考に書類を作成してください。なお、参考様式をそのまま届出・申請様式として使用することも可能です。

• 参考様式1【従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（数式なし）】 （Excel 71.3KB）
• 参考様式1【従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（数式あり）】 （Excel 192.3KB）
• 参考様式2～8 （Excel 97.6KB）
  経歴書、事業所の平面図等、居室面積一覧表、設備・備品等一覧表、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要、実務経験証明書、サービス提供実施単位一覧表
• 参考様式9 【誓約書（共通）】 （Excel 55.8KB）
• 参考様式10【共用部分における利用計画の概要】 （Excel 12.2KB）

• 参考様式11【事業所一覧】 （Excel 12.4KB）
• 参考様式12【運営推進会議】 （Excel 12.3KB）
• 参考様式13【介護・医療連携推進会議】 （Excel 12.3KB）
• 参考様式14【当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧】 （Excel 15.7KB）
• 参考様式15【関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容】 （Excel 13.6KB）
• 参考様式16【随時訪問サービス・随時対応サービス・定期巡回サービスの委託先】 （Excel 13.3KB）
• 参考様式17【職員配置状況】 （Excel 22.3KB）
• 参考様式18【併設施設の概要】 （Excel 12.0KB）
• 参考様式19【管理者就任承諾書】 （Excel 12.4KB）
• 参考様式20【協力医療機関の概要】 （Excel 13.3KB）

• 参考様式21【居住費・食費計算書】 （Excel 19.5KB）
• 参考様式22【居住費（滞在費）・食費　計算書　(変更前）（変更後）】 （Excel 22.7KB）
• 参考様式23【通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認表】 （Word 17.0KB）
• 参考様式24【特定事業所加算に係る要件確認表】 （Excel 18.0KB）
• 参考様式25【算定区分確認表（規模計算）】 （Excel 21.3KB）
• 参考様式26【サービス提供体制強化加算要件確認表】 （Excel 23.0KB）
• 参考様式27【看護体制加算Ⅲ・Ⅳ算定確認表】 （Excel 28.0KB）
• 参考様式28【短期利用特定施設入居者生活介護確認表】 （Excel 14.9KB）
• 参考様式29【特定事業所医療介護連携加算確認表（居宅介護支援）】 （Excel 12.7KB）
• 参考様式30【特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録】 （Excel 24.0KB）
• 参考様式31【届出内容確認表】 （Excel 31.6KB）
• 参考様式32【認知症専門ケア加算に関する届出書】 （Excel 18.1KB）

• 人員基準確認表（居宅） （Excel 129.9KB）
  令和3年度報酬改定版（令和6年度報酬改定版は作成中です。）
• 人員基準確認表（施設） （Excel 194.5KB）
  令和3年度報酬改定版（令和6年度報酬改定版は作成中です。）

• 組織体制図 (参考資料1) （Word 54.3KB）
  管理者や従業者がほかの事業の管理者等を兼ねる場合は、兼務関係が分かるように作成してください。
• 財産目録 (参考資料2) （Word 20.8KB）

• 遅延理由書 （Word 17.3KB）
• 厚生労働大臣の指定する研修を受講させる旨の誓約書 （Excel 19.0KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 23.3KB）