地域密着型、居宅介護支援、介護予防支援事業者の指定に係る様式

• 別紙様式第二号（一）【指定 （許可） 申請書】 （Excel 29.5KB）
• 別紙様式第二号（二）【指定更新申請書】 （Excel 29.6KB）
• 別紙様式第二号（三）【廃止・休止届出書】 （Excel 23.5KB）
• 別紙様式第二号（四）【変更届出書】 （Excel 23.4KB）
• 別紙様式第二号（五）【再開届出書】 （Excel 20.6KB）
• 別紙様式第二号（六）【指定辞退届出書】 （Excel 21.8KB）

• 付表第二号（一）【定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 24.7KB）
• 付表第二号（二）【 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 25.2KB）
• 付表第二号（三）【 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 43.4KB）
• 付表第二号（四）【（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）】 （Excel 46.2KB）
• 付表第二号（五）【（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）】 （Excel 51.0KB）
• 付表第二号（六）【（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 35.6KB）
• 付表第二号（七）【（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 26.0KB）
• 付表第二号（八）【地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 24.5KB）
• 付表第二号（九）【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項】 （Excel 32.0KB）
• 付表第二号（十）【複合型サービス事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 37.6KB）
• 付表第二号（十一）【指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 20.1KB）
• 付表第二号（十二）【指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項】 （Excel 20.0KB）

参考様式については、下記の様式を参考に書類を作成してください。なお、参考様式をそのまま届出・申請様式として使用することも可能です。

• 参考様式1【従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（数式なし）】 （Excel 71.3KB）
• 参考様式1【従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（数式あり）】 （Excel 192.3KB）
• 参考様式2～8 （Excel 97.6KB）
  経歴書、事業所の平面図等、居室面積一覧表、設備・備品等一覧表、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要、実務経験証明書、サービス提供実施単位一覧表
• 参考様式9 【誓約書（共通）】 （Excel 55.8KB）
• 参考様式10【共用部分における利用計画の概要】 （Excel 12.2KB）

• 参考様式11【事業所一覧】 （Excel 12.4KB）
• 参考様式12【運営推進会議】 （Excel 12.3KB）
• 参考様式13【介護・医療連携推進会議】 （Excel 12.3KB）
• 参考様式14【当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧】 （Excel 15.7KB）
• 参考様式15【関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容】 （Excel 13.6KB）
• 参考様式16【随時訪問サービス・随時対応サービス・定期巡回サービスの委託先】 （Excel 13.3KB）
• 参考様式17【職員配置状況】 （Excel 22.3KB）
• 参考様式18【併設施設の概要】 （Excel 12.0KB）
• 参考様式19【管理者就任承諾書】 （Excel 12.4KB）
• 参考様式20【協力医療機関の概要】 （Excel 13.3KB）

• 参考様式21【居住費・食費計算書】 （Excel 19.5KB）
• 参考様式22【居住費（滞在費）・食費　計算書　(変更前）（変更後）】 （Excel 22.7KB）
• 参考様式23【通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認表】 （Word 17.0KB）
• 参考様式24【特定事業所加算に係る要件確認表】 （Excel 18.0KB）
• 参考様式25【算定区分確認表（規模計算）】 （Excel 21.3KB）
• 参考様式26【サービス提供体制強化加算要件確認表】 （Excel 23.0KB）
• 参考様式27【看護体制加算Ⅲ・Ⅳ算定確認表】 （Excel 28.0KB）
• 参考様式28【短期利用特定施設入居者生活介護確認表】 （Excel 14.9KB）
• 参考様式29【特定事業所医療介護連携加算確認表（居宅介護支援）】 （Excel 12.7KB）
• 参考様式30【特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録】 （Excel 24.1KB）
• 参考様式31【届出内容確認表】 （Excel 31.6KB）
• 参考様式32【認知症専門ケア加算に関する届出書】 （Excel 18.1KB）

• 組織体制図 (参考資料1) （Word 54.3KB）
  管理者や従業者がほかの事業の管理者等を兼ねる場合は、兼務関係が分かるように作成してください。
• 財産目録 (参考資料2) （Word 20.8KB）

• 遅延理由書 （Word 17.3KB）
• 厚生労働大臣の指定する研修を受講させる旨の誓約書 （Excel 19.0KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 （Word 23.3KB）