介護予防・日常生活支援総合事業者の指定に係る様式
ページ番号1032474 更新日 2024年6月28日
申請書等
様式
付表（指定に係る記載事項）
参考様式
参考様式については、下記の様式を参考に書類を作成してください。なお、参考様式をそのまま届出・申請様式として使用することも可能です。
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参考様式1-1【勤務形態一覧（訪問型サポートサービス）】 （Excel 22.4KB）
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参考様式1-2【勤務形態一覧（通所型(入浴)サポートサービス）】 （Excel 22.1KB）
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参考様式2【経歴書】 （Excel 16.4KB）
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参考様式3【平面図】 （Excel 18.1KB）
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参考様式5【設備・備品】 （Excel 17.4KB）
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参考様式6【苦情処理】 （Excel 41.3KB）
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参考様式9【誓約書(共通)】 （Excel 55.8KB）
※加算用は「4別紙等（介護報酬算定体制の届出関連）」の様式へ。 -
参考様式11【事業所一覧】 （Excel 12.4KB）
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参考様式【人員基準確認票（訪問型サポートサービス）】 （Word 36.0KB）
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参考様式【人員基準確認票（通所型サポートサービス）】 （Word 36.8KB）
その他の様式
参考様式については、下記の様式を参考に書類を作成してください。なお、参考様式をそのまま届出・申請様式として使用することも可能です。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 福祉指導監査室
〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟3階 319番窓口)
電話番号：
【社会福祉法人・児童福祉施設】 06-6105-8006
【障がい事業者】 06-6105-8007
【介護事業者・施設担当(ケアハウス・有料老人ホーム含む）】 06-6105-8009
【介護事業者・居宅サービス担当】 06-6155-4668
【介護事業者・地域密着型サービス担当 】 06-6155-4667
ファクス番号：06-6368-7348
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
