介護保険サービス事業者の指定に係る様式
ページ番号1032468 更新日 2024年2月14日
申請書等
様式1
- 様式第1号【介護保険事業者 指定(開設許可)申請書】 (Excel 43.9KB)
- 様式第2号【介護保険事業者 指定 (開設許可) 更新申請書】 (Excel 35.8KB)
- 様式第3号【変更届出書】 (Excel 31.1KB)
- 様式第3号の2【特定施設入居者生活介護指定変更申請書】 (Excel 16.7KB)
- 様式第4号【廃止・休止・再開 届出書】 (Excel 25.3KB)
- 様式第5号【指定を不要とする旨の申出書】 (Excel 16.1KB)
- 様式第5号の2【共生型の特例による指定を不要とする旨の申出書】 (Excel 14.7KB)
- 様式第6号【指定辞退届出書】 (Excel 14.0KB)
- 様式第7号【共生型地域密着型サービス事業者の特例による指定を不要とする旨の申出書】 (Excel 11.4KB)
- 様式第8号【設置計画事前協議書】 (Excel 13.7KB)
- 様式第9号【開設許可事項変更許可申請書】 (Excel 16.3KB)
- 様式第10号【管理者承認申請書】 (Excel 15.2KB)
付表(指定に係る記載事項)
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付表1~16 (Excel 251.2KB)
【居宅サービス、介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援、介護保険施設事業者】※共生型サービス含む -
付表1~9 (Excel 124.8KB)
【地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス】
参考様式
参考様式については、下記の様式を参考に書類を作成してください。なお、参考様式をそのまま届出・申請様式として使用することも可能です。
- 参考様式1【従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(数式なし)】 (Excel 71.3KB)
- 参考様式1【従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(数式あり)】 (Excel 192.3KB)
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参考様式2~8 (Excel 97.6KB)
経歴書、事業所の平面図等、居室面積一覧表、設備・備品等一覧表、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要、実務経験証明書、サービス提供実施単位一覧表 -
参考様式9 【誓約書(共通)】 (Excel 55.8KB)
※加算用は「参考様式・別紙等(介護報酬算定体制の届出関連)」をご覧ください。 -
参考様式11~26 (Excel 112.3KB)
事業所一覧、運営推進会議/介護・医療連携推進会議、当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧、関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容、随時訪問サービス・随時対応サービス・定期巡回サービスの委託先、共用部分における利用計画の概要、職員配置状況、併設施設の概要、管理者就任承諾書、協力医療機関の概要、居住費・食費計算書 - 参考様式【人員基準確認表(訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハビリ、通所介護、福祉用具、居宅介護支援)】 (Excel 129.9KB)
- 参考様式【人員基準確認表(短期入所、特定施設、介護老人福祉施設、介護老人保健施設)】 (Excel 194.1KB)
- 参考様式【指定(開設許可)の更新申請に係る確認(質問兼告知等)表】 (Excel 252.2KB)
- 参考様式【記載事項確認表(付表関係)】 (Word 20.3KB)
参考資料
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組織体制図 (参考資料1) (Word 54.3KB)
管理者や従業者がほかの事業の管理者等を兼ねる場合は、兼務関係が分かるように作成してください。 - 財産目録 (参考資料2) (Word 20.8KB)
このページに関するお問い合わせ
福祉部 福祉指導監査室
〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟3階 319番窓口)
電話番号:
【社会福祉法人・児童福祉施設】 06-6105-8006
【障がい事業者】 06-6105-8007
【介護事業者】 06-6105-8009
ファクス番号:06-6368-7348
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