在宅医療・介護連携推進

いつまでも、わが家で暮らしたいあなたへ

吹田市では、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けられるよう、さまざまな取組を行っています。

事業を実施するにあたり、在宅医療の現状について共通認識を深め、連携方法や取組等について検討、協議、進捗管理を行う場として、市内の医療と介護の関係者で構成した吹田市在宅医療・介護連携推進協議会を設置しています。
また、吹田市在宅医療・介護連携推進協議会での意見を踏まえて実務的な観点から協議を行う「吹田市ケアネット実務者懇話会」を協議会の部会に位置付け、具体的な連携方法や取組等についての検討を「吹田市ケアネット実務者懇話会作業部会」で行っています。

• 吹田市在宅医療・介護連携推進協議会

吹田市の目指すべき姿

令和6年度より「医療と介護の連携した対応が求められる4つの場面」（日常の療養支援・入退院支援・急変時の対応・看取り）に分けて、「目指すべき姿」を設定しています。以下のような「目指すべき姿」を目指し、取組を進めています。「目指すべき姿」は、「吹田市ケアネット実務者懇話会」や「吹田市在宅医療・介護連携推進協議会」にて御意見をいただいたものです。

 

【目指すべき姿】

医療と介護の連携した対応が求められる4つの場面	目指すべき姿
日常の療養支援	支援開始時から本人の希望や意向の把握に努め、多職種間での情報共有により、在宅療養が継続できる。
入退院支援	本人や家族の状態や意向について、入院時や退院時カンファレンスによる医療・介護関係者間の連携により、本人が希望する暮らしの場に戻り、安定的に在宅生活を継続できる。
急変時の対応	本人や家族の意向の把握に努め、多職種間での情報共有により、急変時に本人の意思を尊重した対応ができる。
看取り	適切なタイミングで本人や家族の意向の把握を行い、多職種間での情報共有により、本人が望む場所にて最期まで安心して過ごすことで、本人や家族が満足できる。

 

事業内容

ア　現状分析・課題抽出・施策立案（計画）

（ア）地域の医療・介護の資源の把握

（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築の推進

イ　対応策の実施

（ア）在宅医療・介護連携に関する相談支援

（イ）地域住民への普及啓発

（ウ）医療・介護関係者の情報共有の支援、知識の習得等のための研修などの医療・介護関係者の支援

医療・介護資源の把握（アの（ア）に該当）

吹田市をサービス提供地域にしている、医療機関及び介護サービス事業者を検索することができるサイトです。

• すいた年輪サポートなび

在宅医療・介護連携に関する相談支援（イの（ア）に該当）

地域包括支援センターにて、在宅医療・介護連携に関する相談支援を行っています。

• 地域包括支援センター

地域住民への普及啓発  (イの（イ）に該当)

在宅医療と介護に関するリーフレットを作成しています。

• A3版リーフレット （PDF 623.2KB）
• A4版リーフレット （PDF 473.4KB）

吹田市マイエンディングノート

もしものときに自分がどうしてほしいかや、考えをまとめるきっかけとなる「吹田市マイエンディングノート」を作成しています。

高齢福祉室や地域包括支援センター等で配架していますが、下記からダウンロードすることもできます。

ぜひ活用してみてください。

※当冊子の内容、画像、文言等について、無断転載、無断使用などの行為はご遠慮ください。

• 2025年度吹田市マイエンディングノート （PDF 2.3MB）

人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）

人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）に関する普及啓発も行っています。
詳細はこちらをご覧ください。

• 大切な人とあなたの人生会議

医療機関と地域連携のルールづくり  (イの（ウ）に該当)

在宅療養のときも、医療機関で治療を受けるときも、医療・介護関係者等が情報共有をし、切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築を図るためのツールを、作成しています。

【様式概要】
介護支援専門員等が担当している利用者が入院した際に、医療機関へ情報提供を行う際に活用できる書式。
また、介護支援専門員等が担当している利用者が介護保険サービスの利用にあたり、サービス提供を依頼する居宅サービス依頼書としても活用可能。

※吹田市ケア倶楽部ではExcel形式で掲載しています。

• 利用者情報提供書兼居宅サービス依頼書 （PDF 315.5KB）

多職種連携研修会  (イの（ウ）に該当)

医療・介護関係者等の相互理解と情報共有、顔のみえる関係づくりの促進を目的に、多職種が一堂に集まり意見交換や合同勉強会を行う「多職種連携研修会」を開催しています。

令和7年度は「現場発！急変時の対応に関する取組報告」をテーマに、令和7年12月10日に参集で研修会を開催し、総勢94名の多職種の参加がありました。

令和7年度実績

• 日時　令和7年12月10日（水曜）14時～16時
• 開催場所　千里市民センター　大ホール
• 参加者内訳　医療介護専門職78名、地域包括支援センター16名
• 内容

　（1）報告「急変時の対応について～訪問診療医の立場から～」

　講師　吹田市医師会　やまむらクリニック　山村医師

　（2）報告「急変時の対応について～訪問看護師の立場から～」

　講師　リード訪問看護ステーション　三輪訪問看護師

　（3）報告「急変時の対応について～訪問介護士の立場から～」

　講師　リードヘルパーステーション　竹田訪問介護士

　（4）報告「急変時の対応について～介護支援専門員の立場から～」

　講師　吹田市医師会立ケアプランセンター　加藤主任介護支援専門員

　（5）報告「急変時の対応について～救急の立場から～」

　講師　吹田市消防本部警防救急室　長嶺参事

　（6）グループワーク

　（7）グループ発表・講評

＜参加者の声＞

事業所	職種	参加者の声
診療所	医師	連携しあう会はとても大切だと感じます。それぞれの現場でみんなが頑張って活動してると言うこともよくわかりました。連携で情報を共有することがいかに大切か、患者さんがより良い人生を進むために非常に重要であることを学びました。
歯科診療所	歯科医師	急変時に適切な対応をするには、日常の連携、情報共有が大切であると改めて認識できました。
居宅介護支援事業所	介護支援専門員	緊急時必要な情報と、その管理方法について多職種で確認できたことは、とても効果があったと思います。
訪問看護事業所	看護師	地域で連携しながら、本当に多職種で協力することでご利用者様やご家族様が安心して過ごすことができたらいいなと改めて感じました。本当にどの方の話もとても勉強になりました。
訪問介護事業所	訪問介護士	グループ分けを工夫されて北と南で意識的に分けてもらったのは非常に良かったと思います。

 

過去に開催した多職種連携研修会

過去の開催状況は、以下の資料にまとめて掲載しています。（過去3回分のみ掲載）

• 吹田市在宅医療介護多職種連携研修会　開催状況 （PDF 101.6KB）