在宅医療・介護連携推進

ページ番号1014543 更新日 2025年1月6日

いつまでも、わが家で暮らしたいあなたへ

吹田市では、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けられるよう、さまざまな取組を行っています。

事業を実施するにあたり、在宅医療の現状について共通認識を深め、連携方法や取組等について検討、協議、進捗管理を行う場として、市内の医療と介護の関係者で構成した吹田市在宅医療・介護連携推進協議会を設置しています。
また、吹田市在宅医療・介護連携推進協議会での意見を踏まえて実務的な観点から協議を行う「吹田市ケアネット実務者懇話会」を協議会の部会に位置付け、具体的な連携方法や取組等についての検討を「吹田市ケアネット実務者懇話会作業部会」で行っています。

吹田市の目指すべき姿

令和6年度より「医療と介護の連携した対応が求められる4つの場面」(日常の療養支援・入退院支援・急変時の対応・看取り)に分けて、「目指すべき姿」を設定しています。以下のような「目指すべき姿」を目指し、取組を進めています。「目指すべき姿」は、「吹田市ケアネット実務者懇話会」や「吹田市在宅医療・介護連携推進協議会」にて御意見をいただいたものです。

 

【目指すべき姿】
医療と介護の連携した対応が求められる4つの場面 目指すべき姿
日常の療養支援 支援開始時から本人の希望や意向の把握に努め、多職種間での情報共有により、在宅療養が継続できる。
入退院支援 本人や家族の状態や意向について、入院時や退院時カンファレンスによる医療・介護関係者間の連携により、本人が希望する暮らしの場に戻り、安定的に在宅生活を継続できる。
急変時の対応 本人や家族の意向の把握に努め、多職種間での情報共有により、急変時に本人の意思を尊重した対応ができる。
看取り 適切なタイミングで本人や家族の意向の把握を行い、多職種間での情報共有により、本人が望む場所にて最期まで安心して過ごすことで、本人や家族が満足できる。

 

事業内容

ア 地域医療・介護資源の把握

イ 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

ウ 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

エ 医療・介護関係者の情報共有の支援

オ 在宅医療・介護連携に関する相談支援

カ 医療・介護関係者の研修

キ 地域住民への普及啓発

ク 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

医療・介護資源の把握(アに該当)

吹田市をサービス提供地域にしている、医療機関及び介護サービス事業者を検索することができるサイトです。

医療機関と地域連携のルールづくり  (ウ、エに該当)

在宅療養のときも、医療機関で治療を受けるときも、医療・介護関係者等が情報共有をし、切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築を図るためのツールを、作成しています。

【様式概要】
介護支援専門員等が担当している利用者が入院した際に、医療機関へ情報提供を行う際に活用できる書式。
また、介護支援専門員等が担当している利用者が介護保険サービスの利用にあたり、サービス提供を依頼する居宅サービス依頼書としても活用可能。

※吹田市ケア倶楽部ではExcel形式で掲載しています。

多職種連携研修会  (カに該当)

医療・介護関係者等の相互理解と情報共有、顔のみえる関係づくりの促進を目的に、多職種が一堂に集まり意見交換や合同勉強会を行う「多職種連携研修会」を開催しています。
令和6年度は「急変時を見据えた連携~さらなるステップアップを目指して~」をテーマに、令和6年12月11日に参集で研修会を開催し、総勢96名の多職種の参加がありました。

令和6年度実績

  • 日時 令和6年12月11日(水曜)14時~16時
  • 開催場所 吹田市文化会館(メイシアター)集会室
  • 参加者内訳 医療介護専門職81名、地域包括支援センター15名
  • 内容
  1. 講演:「急変時を見据えた連携~さらなるステップアップを目指して~」
    講師:吹田市医師会 じゅんこ内科クリニック 医師 丸山 純子 氏
  2. 講演:吹田市消防本部警防救急室からの情報提供
    講師:吹田市消防本部警防救急室 職員
  3. グループワーク
  4. グループ発表・講評

 <参加者の声>
アンケート集約次第、抜粋して掲載させていただきます。

過去に開催した多職種連携研修会

過去の開催状況は、以下の資料にまとめて掲載しています。(過去3回分のみ掲載)

地域住民への普及啓発  (キに該当)

在宅医療と介護に関するリーフレットを作成しました。

吹田市マイエンディングノート

もしものときに自分がどうしてほしいかや、考えをまとめるきっかけとなる「吹田市マイエンディングノート」を作成しています。

高齢福祉室や地域包括支援センター等で配架していますが、下記からダウンロードすることもできます。

ぜひ活用してみてください。

※当冊子の内容、画像、文言等について、無断転載、無断使用などの行為はご遠慮ください。

人生会議(アドバンス・ケア・プランニング)

人生会議(アドバンス・ケア・プランニング)に関する普及啓発も行っています。
詳細はこちらをご覧ください。

在宅医療・介護連携に関する相談支援(オに該当)

地域包括支援センターにて、在宅医療・介護連携に関する相談支援を行っています。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉室 支援グループ(基幹型地域包括支援センター)
〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟1階118番・151番)
電話番号:
【権利擁護・在宅福祉サービス等】06-6384-1360
【介護予防】06-6170-5860
【庶務・認知症施策・医療介護連携・吹田市高齢者安心・自信サポート事業等】06-6384-1375
ファクス番号:06-6368-7348
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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