変更届（高度管理医療機器等販売業・貸与業）

申請者の氏名
（法人にあっては名称）

※ 経営者が変更になる場合（例：法人の合併）は新規許可申請が必要です。

個人：戸籍謄（抄）本又は戸籍記載事項証明書
（発行後6か月以内で、変更前後の内容を確認できるもの）
　※原本を窓口で確認後、返却します。

法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
（発行後6か月以内で、変更前後の内容を確認できるもの）

申請者の住所

（法人にあっては本店又は主たる事務所の所在地）

個人：不要

法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
（発行後6か月以内で、変更前後の内容を確認できるもの）

薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名

（法人のみ）

• 資格を証する書類
  免許証など原本を添付できない場合は、原本を窓口で提示し、写しを1部提出してください。
• 使用関係を証する書類
  申請者が管理者を兼ねる場合は不要です。申請書の備考欄にその旨を記載してください。

管理者の氏名又は住所

氏名：戸籍謄（抄）本又は戸籍記載事項証明書
（発行後6か月以内で、変更前後の内容を確認できるもの）

住所：不要

市町村が発行する住居表示変更証明書

※原本を窓口で確認後、返却します。