市内医療機関におけるインフルエンザワクチン接種希望者への新型コロナワクチンの誤接種について(2022年11月30日提供)

ページ番号1025039 更新日 2023年12月11日

問合せ先
健康医療部 地域保健課
予防接種担当(電話:06-4860-6151)
新型コロナウイルスワクチン接種事業担当(電話:06-4798-5675)


新型コロナワクチン接種を実施している市内医療機関において、インフルエンザワクチンの接種に来院した方(小学校低学年)に対して、誤って新型コロナワクチンを接種するという事案が発生しました。今後、このような事案が発生しないよう各取扱医療機関に対して注意喚起を行い、再発防止に努めてまいります。

1 発生日及び場所

令和4年11月21日(月曜日)、市内医療機関

2 経緯

被接種者(小学校低学年)は、インフルエンザワクチンの接種のため、保護者とともに当該医療機関に来院しました。診察室内にはラベリングと色分けをしたトレイにインフルエンザワクチンと12歳以上に使用するオミクロン株対応ワクチンの注射器を分けて置いていました。被接種者にインフルエンザワクチンを接種すべきところ、当該医師はオミクロン株対応ワクチンを取り違えて接種しました。当該医師は、接種後すぐその場で間違いに気づき、被接種者及び保護者に謝罪と説明を行いました。市へは11月22日(火曜日)に当該医療機関から報告があり、事案の発生が判明しました。

3 被接種者の状況

22日(火曜日)に接種部位(腕)の腫れ、23日(水曜日)に37度台の発熱はあったものの、24日(木曜日)には平熱に戻りました。 

4 今後の対応と再発防止策

市では、当該医療機関に対し、再発防止として新型コロナワクチンと他のワクチン接種を行う曜日や時間帯を分けることなどを含め、体制に見合った接種環境を整えるよう指導しました。また、市内の新型コロナワクチン取扱医療機関に対し、厚生労働省が示す「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する医療機関向けの手引き」に沿った実施の再徹底を図るとともに、再発防止策を講じるよう文書を発出し、注意喚起を行いました。

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