介護予防支援・介護予防ケアマネジメント様式集
ページ番号1014547 更新日 2024年5月15日
介護予防支援・介護予防ケアマネジメントにおける「介護予防ケアマネジメント・ケアプラン様式」を掲載しています。必要な方は、下部の様式からダウンロードしてください。なお、利用者基本情報、支援計画書、サービス評価表、経過記録については同じ内容が記載されていれば形式は同様でなくても構いません。
*注意事項
様式は、PDFファイルになっています。吹田市ケア倶楽部ではExcel形式、Word形式にて掲載しております。
様式ダウンロード
申請書・提出書類の様式は「申請書等」をご覧ください。
- 利用者基本情報 (PDF 163.3KB)
- アセスメントの際の留意点 (PDF 195.9KB)
- 基本チェックリストとアセスメントシートの関連項目 (PDF 132.7KB)
- 車いす・移動用リフト(段差解消機)貸与に関する担当者会議の記録 (PDF 53.0KB)
申請書等
介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに関する様式
- 吹田市介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼書 (PDF 85.0KB)
- 吹田市基本チェックリスト(介護予防サービス・支援計画書作成用) (PDF 293.3KB)
- 介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表) (PDF 158.1KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表 (PDF 48.6KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録(サービス担当者会議の要点を含む) (PDF 62.1KB)
- 吹田市高齢者安心・自信サポート事業アセスメントシート (PDF 151.5KB)
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント書類提出一覧 (PDF 53.8KB)
- 福祉用具貸与者「調査票」結果 (PDF 100.0KB)
- 吹田市高齢者安心・自信サポート事業(介護予防・生活支援サービス事業)に係る診療情報提供書 (PDF 87.5KB)
- 総合事業(サポート事業・吹田市民はつらつ元気大作戦)対象者確認票 (PDF 346.1KB)
関連情報
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉室 支援グループ(基幹型地域包括支援センター)
〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟1階118番・151番)
電話番号:
【権利擁護・在宅福祉サービス等】06-6384-1360
【介護予防】06-6170-5860
【庶務・認知症施策・医療介護連携・吹田市高齢者安心・自信サポート事業等】06-6384-1375
ファクス番号:06-6368-7348
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