傷病者搬送証明書

【傷病者搬送証明書】交付申請について

傷病者搬送証明書とは

『傷病者搬送証明書』は、救急車で医療機関に搬送されたことを証明するもので、保険金などの申請に必要となる場合があります。

事故の「覚知日時」、「発生場所」、「傷病者氏名」、「搬送先医療機関等」、「医療機関等到着日時」について記載しています。

 

申請できる方

• 救急車で搬送された傷病者本人
• 救急車で搬送された傷病者本人の親族（二親等）
• 救急車で搬送された傷病者本人の法廷代理人
• パートナーシップ宣誓制度に基づくパートナー

※上記以外の方が申請する場合は、搬送された本人が自署した委任状が必要となります。

交付場所

吹田市内の各消防署で交付しています。（出張所では交付しておりません）

消防署一覧

消防署	住所	電話番号
南消防署	吹田市内本町1丁目23番14号	06-6317-0119
北消防署	吹田市佐竹台1丁目6番3号	06-6872-0766
西消防署	吹田市江坂町1丁目21番6号	06-6384-0151
東消防署	吹田市尺谷5番15号	06-6876-9119

手続きに必要なもの

• 傷病者搬送証明申請書（記載内容が分からなければ、交付日当日に来署いただき、記載していただくことも可能です）
• 申請書本人を確認できる公的な写真付きの証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
• 親族及び法定代理人が申請される場合は、その関係を証明できる書類
• パートナーシップ宣誓制度を利用する場合は、パートナーシップ宣誓書受領証等
• 委任を受けた方が申請する場合は、委任状（搬送された傷病者が自署したもの。様式は問いません） を発行場所に持参してください。

手数料

1通：450円　スマートフォン決裁も可能です（PayPayのみ）

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