介護給付・訓練等給付関係様式 

介護給付・訓練等給付の請求等に関する書類を掲載しています。

【実績記録表】

•  サービス提供実績記録表 (MS-Excelファイル; 1424KB)
• サービス提供実績記録表記入例 (PDFファイル; 448KB)

【過誤申請】

過誤と返戻について (PDFファイル; 496KB)

• 過誤申立書 (MS-Excelファイル; 39KB)

【契約報告関係】

• 契約内容報告書 (MS-Excelファイル; 21KB)
• 契約内容報告書（共同生活援助・介護分） (MS-Wordファイル; 31KB)

【利用者負担関係】

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更・廃止）届出書 (MS-Excelファイル; 16KB)

• 利用者負担上限額管理結果票利用者負担額一覧表 (MS-Excelファイル; 46KB)

【訓練等給付関係】

• 訓練等給付サービスに係る支給決定更新についての評価書 (MS-Excelファイル; 64KB)

• 暫定支給決定機関の利用にかかる評価結果報告書 (MS-Excelファイル; 63KB)

請求事務ハンドブックについては下記をご確認ください。

　国民健康保険中央会のホームページ

このページに関するお問い合わせは下記の【支給管理】担当までお願いします。