指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定について

医療機関が自立支援医療（育成医療・更生医療）を取り扱うためには、指定申請が必要です。

また、既に指定を受けている医療機関についても、指定内容に変更がある場合や、取り消しを希望される場合は、届け出が必要

となります。

※精神通院医療については、大阪府こころの健康総合センターへお問合せください。

指定自立支援医療機関一覧

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• 指定自立支援医療機関（育成・更生）一覧（病院・診療所） (PDFファイル; 187KB)
• 指定自立支援医療機関（育成・更生）一覧（薬局） (PDFファイル; 258KB)
• 指定自立支援医療機関（育成・更生）一覧（訪問看護） (PDFファイル; 118KB)

（令和3年3月1日現在）

申請方法について

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記載要領等、以下をよくご確認のうえ、医療機関の種類ごとに申請してください。

市役所障がい福祉室（116番窓口）への持参または郵送（「医療担当宛」と明記願います）での申請となります。

• 病院又は診療所（心臓移植・肝臓移植に関する医療を除く） (MS-Wordファイル; 109KB)
• 病院又は診療所（心臓移植に関する医療） (MS-Wordファイル; 82KB)
• 病院又は診療所（肝臓移植に関する医療） (MS-Wordファイル; 82KB)
• 薬局又は訪問看護ステーション (MS-Wordファイル; 80KB)

※ 申請される医療機関の方へ

提出した申請書や届出書の写しを職員が取ってお渡しすることはできません。

受付印を押印した書類の写しを希望する場合は、申請者にてあらかじめ写しをご用意ください（写し自体は申請そのものに必要なものではありません）。

写しに原本と同じ日付で受付印を押印します。郵送ご希望の場合は切手を貼った返信用封筒もご用意ください。

指定年月日について

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指定年月日は、原則として、指定の決定をした日の属する月の翌月初日となります。

更新申請について

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障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第60条の規定に基づき、6年ごとに更新手続きが必要となります。

更新期限をむかえる医療機関については、更新手続きに係る書類を送付いたします。

様式ダウンロード

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必要書類は以下よりダウンロードしてください。

※様式は絶対に変更しないでください。

病院・診療所

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院又は診療所）（様式第1-1号） (MS-Wordファイル; 46KB)
• 経歴書（主として担当する医師・歯科医師）（様式第1-2号） (MS-Wordファイル; 52KB)
• 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（様式第1-3号） (MS-Wordファイル; 42KB)
• 審査項目一覧表（様式第1-4号） (MS-Excelファイル; 38KB)
• 歯科矯正症例証明書（様式第1-5号） (MS-Wordファイル; 49KB)
• 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（様式第1-6号） (MS-Wordファイル; 45KB)
• 腎移植症例証明書（様式第1-7号） (MS-Wordファイル; 50KB)
• 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（様式第1-8号） (MS-Wordファイル; 46KB)
• 中心静脈栄養法症例（様式第1-9号） (MS-Wordファイル; 59KB)
• 経腸栄養法症例（様式第1-10号） (MS-Wordファイル; 49KB)
• 主たる医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（様式第1-11号） (MS-Wordファイル; 50KB)
• 連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（様式第1-12号） (MS-Wordファイル; 50KB)
• 主たる医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（様式第1-13号） (MS-Wordファイル; 50KB)
• 連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（様式第1-14号） (MS-Wordファイル; 50KB)
• 誓約書（様式第1-15号） (MS-Wordファイル; 17KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）（様式第1-16号） (MS-Wordファイル; 46KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定内容変更届出書（病院又は診療所）（様式第1-17号） (MS-Wordファイル; 50KB)

薬局

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）（様式第2-1号） (MS-Wordファイル; 41KB)
• 経歴書（様式第2-2号） (MS-Wordファイル; 40KB)
• 調剤のために必要な体制及び設備の概要（様式第2-3号） (MS-Wordファイル; 64KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局）（様式第2-4号） (MS-Wordファイル; 40KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定内容変更届出書（薬局）（様式第2-5号） (MS-Wordファイル; 42KB)

訪問看護ステーション

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（訪問看護ステ－ション等）（様式第3-1号） (MS-Wordファイル; 40KB)
• 従事する職員（様式第3-2号） (MS-Wordファイル; 45KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（訪問看護ステ－ション等）（様式第3-3号） (MS-Wordファイル; 42KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定内容変更届出書（訪問看護ステ－ション等）（様式第3-4号） (MS-Wordファイル; 44KB)

その他

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の（休止・廃止・再開）届出書（様式第4号） (MS-Wordファイル; 45KB)
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定辞退の申出書（様式第5号） (MS-Wordファイル; 44KB)
• 自己点検票（病院・診療所） (MS-Excelファイル; 18KB)
• 自己点検票（薬局） (MS-Excelファイル; 16KB)
• 自己点検票（訪問看護ステーション） (MS-Excelファイル; 17KB)