介護予防支援・介護予防ケアマネジメント様式集

 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントにおける「介護予防ケアマネジメント・ケアプラン様式」を掲載しています。必要な方は、下部の様式からダウンロードしてください。なお、利用者基本情報、支援計画書、サービス評価表、経過記録については同じ内容が記載されていれば形式は同様でなくても構いません。


*注意事項

様式は、PDFファイルになっています。吹田市ケア倶楽部ではExcel形式、Word形式にて掲載しております。


様式ダウンロード

吹田市介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼書 (PDFファイル; 83KB)

利用者基本情報 (PDFファイル; 160KB)

吹田市基本チェックリスト(介護予防サービス・支援計画書作成用) (PDFファイル; 293KB)

介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表) (PDFファイル; 154KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)サービス評価表 (PDFファイル; 49KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)経過記録(サービス担当者会議の要点を含む)

(PDFファイル; 63KB)

吹田市高齢者安心・自信サポート事業アセスメントシート (PDFファイル; 148KB)

アセスメントの際の留意点 (PDFファイル; 196KB)

基本チェックリストとアセスメントシートの関連項目 (PDFファイル; 133KB)

書類提出一覧 (PDFファイル; 59KB)

車いす・移動用リフト(段差解消機)貸与に関する担当者会議の記録 (PDFファイル; 54KB)

福祉用具貸与者「調査票」結果 (PDFファイル; 101KB)

吹田市高齢者安心・自信サポート事業(介護予防・生活支援サービス事業)に係る診療情報提供書

(PDFファイル; 88KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント利用終了時の「現在の健康状態」聞き取り用紙 (PDFファイル; 78KB)

高齢福祉室 支援グループ
(基幹型地域包括支援センター)

〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階、仮設棟1階)

Tel:

【権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・

  在宅福祉サービス等】 窓口番号118

06-6384-1360

【介護予防】 窓口番号151

06-6170-5860

【庶務・認知症施策・医療介護連携等】 窓口番号151

06-6384-1375

Fax: 06-6368-7348

mail: kousien@city.suita.osaka.jp