介護保険認定調査票・主治医意見書の提示に係る申請書（情報開示）

居宅（介護予防）サービス計画・施設サービス計画・介護予防ケアマネジメント・その他各種サービスの提供に係る計画を作成するために提示する申請書です。

上記の担当窓口までお越しいただくか、郵送してください。

• 窓口申請の場合
  申請時にお渡しした引換書に記載された日以降、14日以内に引換書を必ず持参し窓口にお越しください。
• 郵送申請の場合
  必ず返信用封筒（切手貼り付け）を同封してください。1週間を目途に返信用封筒にて開示書類を郵送いたします。

認定申請中の方に関する情報開示はできません。認定申請中であって前回の認定申請時の情報開示をご希望される場合は、開示申請書の認定日記入欄に該当する認定日をご記入ください。

以下の内容を遵守してください。

• 提供を受けた資料に記載された個人情報を第三者に提供しないこと。
• 提供を受けた資料は厳重に管理し、資料の紛失又は記載された個人情報が漏洩しないよう適正に保管すること。
• 提供を受けた資料を紛失し、若しくは当該資料に記載された個人情報の漏洩が生じた場合は、直ちに本人及び市に連絡すること。
• 本人との居宅サービス又は介護予防サービス計画等の作成に係る契約関係が終了した場合や、その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに個人情報が漏洩しないよう措置を講じたうえで廃棄すること。
• 本人又は市より提供資料の返還等を求められたときは、いつでもこれに応じること。

以下の場合にはそれぞれ添付書類が必要です。

• 認定申請書に本人同意がない場合
   認定調査票・主治医意見書の提示に係る同意書（被保険者用）
• 主治医意見書に主治医同意がない場合
  主治医意見書の提示に係る同意書（主治医用）
• 吹田市から他市へ転出した場合
  転出先の市町村が発行する被保険者証（事業所名称が記載されているもの）の写し
• 介護保険施設等が申請する場合
  被保険者が入所していることがわかる書類（契約書の写し、入所証明書等）
• 地域包括支援センターから委託された介護事業所が、要支援の認定を受けた被保険者について申請する場合
  介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する重要事項説明書の写し