介護保険 要介護・要支援認定申請書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。

 

介護保険 要介護・要支援認定申請書/申請書ダウンロード

内容

介護保険サービスが必要な方が、認定を受ける場合に使用するものです。

担当窓口 住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話:06-6384-1345(直通)
申請方法

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

ダウンロード
【令和4年5月1日認定申請書を更新しました。】
※消せるボールペンや鉛筆等で記入された申請書は受付できません。

介護保険要介護・要支援認定申請書(記入例) (PDFファイル; 284KB)

主治医意見書 (PDFファイル; 297KB)

ご注意ください(主治医意見書について)

「主治医意見書」は申請者より医療機関へ依頼してください。

市から医療機関へ依頼は行いません。

吹田市における「主治医意見書」作成・請求の流れは以下のとおりです。

主治医意見書の流れ

(1)介護認定申請者が医療機関に「主治医意見書」の作成を依頼してください。

(2)記入・封緘された「主治医意見書」を医療機関より受け取ってください。

(3)「主治医意見書」を申請書に添付し介護認定の申請を行ってください。


(以下、医療機関向け)

(4)申請受付後、訪問調査を行い、認定審査終了後に「主治医意見書」の作成料に必要な「請求書」と「請求明細書」を、吹田市役所から医療機関に送付します。

(5)医療機関は「主治医意見書」作成料を大阪府国民健康保険団体連合会に請求してください。

※府外及び一部の医療機関につきましては、請求書等送付時にお知らせします。


〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階、仮設棟)

【計画グループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1339

Fax: 06-6368-7348

mail: koufuk_s@city.suita.osaka.jp


【生きがいグループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1336

Fax: 06-6368-7348

mail: kouikig@city.suita.osaka.jp


【支援グループ】 基幹型地域包括支援センター

《権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・在宅福祉サービス等》 窓口番号118

Tel:06-6384-1360

《介護予防》 窓口番号151

Tel:06-6170-5860

《庶務・認知症施策・医療介護連携等》 窓口番号151

Tel:06-6384-1375

Fax: 06-6368-7348

mail: kousien@city.suita.osaka.jp


【介護保険グループ】 窓口番号119

Tel:(認定申請・資格・保険料)06-6384-1343

Tel:(給付・庶務)06-6384-1341

Tel:(認定調査)06-6384-1885

Tel:(審査会)06-6384-1345

Fax: 06-6368-7348

mail: kaigo@city.suita.osaka.jp