介護保険送付先変更申請（届出）書

(1)窓口の場合

本人・親族⇒本人確認書類の提示（1点）

成年後見人等⇒本人確認書類の提示（1点）、登記事項証明書の写し

それ以外（ケアマネージャー等）⇒本人確認書類の提示（1点）、かつ

事業所の名刺又は介護支援専門員の証明書の提示（どちらか1点）

(2)郵送の場合

本人・親族⇒本人確認書類の写し（1点）

成年後見人等⇒本人確認書類の写し（1点）、登記事項証明書の写し

それ以外（ケアマネージャー等）⇒本人確認書類の写し（1点）、かつ

事業所の名刺又は介護支援専門員の証明書の写し（どちらか1点）

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

・本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、個人番号（マイナンバー）カード（表面のみ）、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。

・なお、申請者が本人または親族以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄（本人記入が困難な場合は代筆可）の記入が必要です。