介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。
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介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書/申請書ダウンロード
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| 内容 |
負担限度額の認定を受けている方が、何らかの理由で、施設サービス利用時に負担限度額の適用を受けることなく、施設と契約した「食費」「居住費」を負担した場合に、その差額支給の申請に使用するものです。 |
| 添付書類 |
・当該申請に係る領収書 ・介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 ・請求書及び口座振込依頼書 |
| 担当窓口 |
住所：〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号 担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ 給付担当 電話：06-6384-1341（直通） |
| 注意事項 |
・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。 |
| ダウンロード |
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 (PDFファイル; 143KB) 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（記入例） (PDFファイル; 209KB) 請求書及び口座振込依頼書（償還払い用） (PDFファイル; 77KB) 請求書及び口座振込依頼書（償還払い用）(記入例) (PDFファイル; 112KB) |
提供開始日2003.10
最終更新日2021.11
