介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。

 

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書/申請書ダウンロード

内容

負担限度額の認定を受けている方が、何らかの理由で、施設サービス利用時に負担限度額の適用を受けることなく、施設と契約した「食費」「居住費」を負担した場合に、その差額支給の申請に使用するものです。

添付書類

・当該申請に係る領収書

・介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

・請求書及び口座振込依頼書

担当窓口

住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号

担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ 給付担当

電話:06-6384-1341(直通)

注意事項

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

ダウンロード

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 (PDFファイル; 143KB)

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(記入例) (PDFファイル; 209KB)

請求書及び口座振込依頼書(償還払い用) (PDFファイル; 77KB)

請求書及び口座振込依頼書(償還払い用)(記入例) (PDFファイル; 112KB)

提供開始日2003.10
最終更新日2021.11


〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階、仮設棟)

【計画グループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1339

Fax: 06-6368-7348

mail: koufuk_s@city.suita.osaka.jp


【生きがいグループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1336

Fax: 06-6368-7348

mail: kouikig@city.suita.osaka.jp


【支援グループ】 基幹型地域包括支援センター

《権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・在宅福祉サービス等》 窓口番号118

Tel:06-6384-1360

《介護予防》 窓口番号151

Tel:06-6170-5860

《庶務・認知症施策・医療介護連携等》 窓口番号151

Tel:06-6384-1375

Fax: 06-6368-7348

mail: kousien@city.suita.osaka.jp


【介護保険グループ】 窓口番号119

Tel:(認定申請・資格・保険料)06-6384-1343

Tel:(給付・庶務)06-6384-1341

Tel:(認定調査)06-6384-1885

Tel:(審査会)06-6384-1345

Fax: 06-6368-7348

mail: kaigo@city.suita.osaka.jp