介護保険 認定調査票[基本調査(写)]の開示に係る申請書
下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。
介護保険認定調査票［基本調査（写）］の開示に係る申請書/申請書ダウンロード
| 内容 |
指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム等）の入所申込みや自己情報の確認のために、認定調査票［基本調査票（写）］の開示を申請する際に使用するものです。 認定調査票[基本調査票（写）]については、介護保険要支援・要介護認定申請時に希望された場合、認定結果通知と一緒に送付いたします。認定申請時に希望されなかった場合に本様式をご利用ください。 |
| 担当窓口 | 住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号 担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ 電話：06－6384－1885（直通） |
| 本人確認 |
（1）窓口の場合 本人・親族⇒本人確認書類の提示（1点） 成年被後見人等⇒本人確認書類の提示（1点）、登記事項証明書の写し その他の申請者（ケアマネージャー等）⇒本人確認書類の提示（1点）、かつ事業所の名刺又は介護専門支援員の証明書の提示（どちらか1点） （2）郵送の場合 ※本人確認書類の添付は必要ありません。 |
| 注意事項 |
・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。 ・本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。 ・なお、申請者が本人以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄（本人記入が困難な場合は代筆可）の記入が必要です。 |
| ダウンロード |
介護保険認定調査票［基本調査票（写）］の開示に係る申請書 (MS-Excelファイル; 56KB) 介護保険認定調査票［基本調査票（写）］の開示に係る申請書 (PDFファイル; 127KB) 介護保険認定調査票［基本調査票（写）］の開示に係る申請書【記入例】 (PDFファイル; 187KB) |
提供開始日2013.3
最終更新日2022.1
