介護保険 認定調査票[基本調査(写)]の開示に係る申請書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。


介護保険認定調査票[基本調査(写)]の開示に係る申請書/申請書ダウンロード

 

内容

指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム等)の入所申込みや自己情報の確認のために、認定調査票[基本調査票(写)]の開示を申請する際に使用するものです。

認定調査票[基本調査票(写)]については、介護保険要支援・要介護認定申請時に希望された場合、認定結果通知と一緒に送付いたします。認定申請時に希望されなかった場合に本様式をご利用ください。

担当窓口 住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話:06-6384-1885(直通)
本人確認

(1)窓口の場合

本人・親族⇒本人確認書類の提示(1点)

成年被後見人等⇒本人確認書類の提示(1点)、登記事項証明書の写し

その他の申請者(ケアマネージャー等)⇒本人確認書類の提示(1点)、かつ事業所の名刺又は介護専門支援員の証明書の提示(どちらか1点)

(2)郵送の場合

※本人確認書類の添付は必要ありません。

注意事項

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

・本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。

・なお、申請者が本人以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄(本人記入が困難な場合は代筆可)の記入が必要です。

ダウンロード

介護保険認定調査票[基本調査票(写)]の開示に係る申請書 (MS-Excelファイル; 56KB)

介護保険認定調査票[基本調査票(写)]の開示に係る申請書 (PDFファイル; 127KB)

介護保険認定調査票[基本調査票(写)]の開示に係る申請書【記入例】 (PDFファイル; 187KB)


提供開始日2013.3

最終更新日2022.1

〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階、仮設棟)

【計画グループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1339

Fax: 06-6368-7348

mail: koufuk_s@city.suita.osaka.jp


【生きがいグループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1336

Fax: 06-6368-7348

mail: kouikig@city.suita.osaka.jp


【支援グループ】 基幹型地域包括支援センター

《権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・在宅福祉サービス等》 窓口番号118

Tel:06-6384-1360

《介護予防》 窓口番号151

Tel:06-6170-5860

《庶務・認知症施策・医療介護連携等》 窓口番号151

Tel:06-6384-1375

Fax: 06-6368-7348

mail: kousien@city.suita.osaka.jp


【介護保険グループ】 窓口番号119

Tel:(認定申請・資格・保険料)06-6384-1343

Tel:(給付・庶務)06-6384-1341

Tel:(認定調査)06-6384-1885

Tel:(審査会)06-6384-1345

Fax: 06-6368-7348

mail: kaigo@city.suita.osaka.jp