吹田市福祉用具購入費支給申請書

 
吹田市福祉用具購入費支給申請書/申請書ダウンロード

内容 福祉用具購入費の支給を申請する場合に使用するものです。
添付書類

・当該申請に係る特定福祉用具の購入に係る領収書(被保険者本人名が書かれたもの)
・当該申請に係る特定福祉用具のパンフレットその他の当該特定福祉用具の概要を記載した書類
・吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書又は吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号又は6号)

担当窓口 住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話:06-6384-1341(直通)
注意事項

※令和3年1月から振込依頼書が変更になります。以前の様式を提出しないようご注意ください。

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

・オーダー品の場合は請求明細等の内訳がわかる書類も添付してください。

ダウンロード
    ※申請書は両面印刷してください。

PDFファイル(小)吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号) (PDFファイル; 87KB)

吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号) (MS-Excelファイル; 37KB)

PDFファイル(小)吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号)【記入例】 (347KB)


PDFファイル(小)吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) (68KB)

吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) (Excel; 37KB)

PDFファイル(小)代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) (PDF;351KB)


PDFファイル(小)福祉用具購入費の代理受領に係る申出書(様式第1号) (PDFファイル; 38KB)

福祉用具購入費の代理受領に係る申出書(様式第1号)  (Excel; 12KB)

PDFファイル(小)福祉用具購入費・住宅改修費支給実績開示申出書 (PDFファイル; 59KB)

福祉用具購入費・住宅改修費支給実績開示申出書 (Excel; 42KB)


※旧様式  令和2年12月中に口座振込依頼書を提出する場合は以下の様式をご提出ください。

PDFファイル(小)吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号) (PDFファイル; 86KB)

PDFファイル(小)吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) (PDFファイル; 72KB)

提供開始日2003.1
最終更新日2020.12



 

〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階、仮設棟)

【計画グループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1339

Fax: 06-6368-7348

mail: koufuk_s@city.suita.osaka.jp


【生きがいグループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1336

Fax: 06-6368-7348

mail: kouikig@city.suita.osaka.jp


【支援グループ】 基幹型地域包括支援センター

《権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・在宅福祉サービス等》 窓口番号118

Tel:06-6384-1360

《介護予防》 窓口番号151

Tel:06-6170-5860

《庶務・認知症施策・医療介護連携等》 窓口番号151

Tel:06-6384-1375

Fax: 06-6368-7348

mail: kousien@city.suita.osaka.jp


【介護保険グループ】 窓口番号119

Tel:(認定申請・資格・保険料)06-6384-1343

Tel:(給付・庶務)06-6384-1341

Tel:(認定調査)06-6384-1885

Tel:(審査会)06-6384-1345

Fax: 06-6368-7348

mail: kaigo@city.suita.osaka.jp