吹田市福祉用具購入費支給申請書

・当該申請に係る特定福祉用具の購入に係る領収書（被保険者本人名が書かれたもの）
・当該申請に係る特定福祉用具のパンフレットその他の当該特定福祉用具の概要を記載した書類
・吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書又は吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号又は6号）

※令和3年1月から振込依頼書が変更になります。以前の様式を提出しないようご注意ください。

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

・オーダー品の場合は請求明細等の内訳がわかる書類も添付してください。

吹田市福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル; 170KB)

吹田市福祉用具購入費支給申請書【記入例】 (PDFファイル; 112KB)

吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号） (PDFファイル; 87KB)

吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号） (MS-Excelファイル; 37KB)

吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号）【記入例】 (347KB)

吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第6号） (68KB)

吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) (Excel; 37KB)

代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) (PDF;351KB)

福祉用具購入費の代理受領に係る申出書（様式第1号） (PDFファイル; 38KB)

福祉用具購入費の代理受領に係る申出書（様式第1号）  (Excel; 12KB)

福祉用具購入費・住宅改修費支給実績開示申出書 (PDFファイル; 59KB)

福祉用具購入費・住宅改修費支給実績開示申出書 (Excel; 42KB)

※旧様式  令和2年12月中に口座振込依頼書を提出する場合は以下の様式をご提出ください。

吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号） (PDFファイル; 86KB)

吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第6号） (PDFファイル; 72KB)