吹田市福祉用具購入費支給申請書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

福祉用具購入費の支給を申請する場合に使用するものです。

添付書類

• 当該申請に係る特定福祉用具の購入に係る領収書（被保険者本人名が書かれたもの）
• 当該申請に係る特定福祉用具のパンフレットその他の当該特定福祉用具の概要を記載した書類
• 吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書又は吹田市代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号又は6号）

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話：06-6384-1341（直通）

注意事項

• 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
• オーダー品の場合は請求明細等の内訳がわかる書類も添付してください。

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

• 吹田市福祉用具購入費支給申請書【記入例】 （PDF 128.7KB）
  ※申請書は両面印刷してください。
• 吹田市福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号）【記入例】 （PDF 400.7KB）
• 代理受領に係る福祉用具購入費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第6号) 【記入例】 （PDF 419.6KB）