吹田市住宅改修費事前申請書兼支給申請書

住宅改修費の支給を申請する場合に使用するものです。

支給を受けるには、事前申請と工事の後に保険請求をする申請が必要です。

【事前申請をする時】
・工事費の内訳がわかる書類（本人名で作成された見積書など）
・住宅改修が必要な理由書

（介護支援専門員、福祉住環境コーディネーター2級以上、増改築相談員、建築士2級以上、理学療法士、作業療法士、看護師、保健師が作成したもの）

・住宅改修前と後の工事箇所の図面
・住宅改修前の工事箇所の写真

（撮影年月日が記入されたものに限る。段差解消の場合、段差の高さがわかるようにメジャー等をあてた状態の写真が必要）

【工事の後に保険請求をする時】
・住宅改修に要した費用に係る領収証（本人名で作成されたものに限る）
・住宅改修後の工事箇所の写真

（撮影年月日が記入されたものに限る。段差解消の場合、段差の高さがわかるようにメジャー等をあてた状態の写真が必要）

・吹田市住宅改修工事完了報告書
・吹田市住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書又は吹田市代理受領に係る住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第5号又は6号）

※令和3年1月から振込依頼書が変更になります。以前の様式を提出しないようご注意ください。

・工事内容について必ず着工前に事前申請が必要です。事前申請無しに着工した場合支給の対象となりません。

・上記の担当窓口まで持参もしくは郵送にて申請してください。

吹田市住宅改修費事前申請書兼支給申請書 (PDFファイル; 192KB)

住宅改修が必要な理由書 (MS-Excelファイル; 48KB)

吹田市住宅改修工事完了報告書 (71KB)

吹田市住宅改修工事完了報告書 (Excel; 42KB)

吹田市住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号） (85KB)

吹田市住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号） (Excel; 40KB)

吹田市住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号）【記入例】 (348KB)

吹田市代理受領に係る住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第6号） (67KB)

(MS-Excelファイル; 37KB)吹田市代理受領に係る住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第6号）  

 吹田市代理受領に係る住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第6号）【記入例】 (PDFファイル; 350KB)

吹田市住宅改修費の代理受領に係る申出書 (37KB)

吹田市住宅改修費の代理受領に係る申出書  (Excel; 11KB)

福祉用具購入費・住宅改修費支給実績開示申出書 (PDFファイル; 59KB)

福祉用具購入費・住宅改修費支給実績開示申出書 (Excel; 42KB)

※旧様式  令和2年12月中に口座振込依頼書を提出する場合は以下の様式をご提出ください。

吹田市住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書(様式第5号） (PDFファイル; 85KB)

吹田市代理受領に係る住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書（様式第6号） (PDFファイル; 71KB)