介護保険負担額限度額認定申請書（特定入所者等サービス費支給申請書）等

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）への入所やショートステイを利用する方の食費・部屋代については、ご本人による負担が原則ですが、低所得の方については、食費・部屋代の負担軽減を行っています。
【負担限度額認定の改正について】
令和3年8月から適用要件が変わりました。

1．対象となる方

以下1、2の要件を両方とも満たす方が対象です。

1. 所得要件：世帯全員が市町村民税非課税であること。別世帯の配偶者（事実婚を含む）がいる場合は、配偶者についても市町村民税非課税であること。
2. 資産要件：預貯金等の資産額が下記の金額以下であること。

対象者	利用者負担段階	預貯金等資産要件
生活保護を受給されている方 老齢福祉年金受給者	第1段階	単身　1,000万円以下 (夫婦　2,000万円以下)
本人の課税年金収入額と非課税年金収入額及び合計所得金額の合計が年間80万円以下の方	第2段階	単身　650万円以下 (夫婦　1,650万円以下)
本人の課税年金収入額と非課税年金収入額及び合計所得金額の合計が年間80万円超～120万円以下の方	第3段階①	単身　550万円以下 (夫婦　1,550万円以下)
本人の課税年金収入額と非課税年金収入額及び合計所得金額の合計が年間120万円超の方	第3段階②	単身　500万円以下 (夫婦　1,500万円以下)

※第2号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、第2段階、第3段階①、第3段階②（単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下）

預貯金等資産要件について

預貯金等に含まれるもの（資産性があり、換金性が高く、価格評価が容易なものが対象）

確認方法
（価格評価を確認できる書類の入手が容易なものは添付を求めます）

預貯金（普通・定期）

通帳の写し
（インターネットバンクであれば口座残高ページの写し）

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）

証券会社や銀行の口座残高ページの写し
（ウェブサイトの写しも可）

金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属

購入先の口座残高の写し
（ウェブサイトの写しも可）

投資信託

銀行・信託銀行・証券会社等の口座残高の写し
（ウェブサイトの写しも可）

タンス預金（現金）

自己申告

• ※負債（借入金・住宅ローンなど）は預貯金等から差し引いて計算します。（借用証明書等を添付してください。）
• ※預貯金等に含まれないもの・・・土地、家屋、生命保険、自動車、腕時計、宝石など、時価評価額の把握が難しい貴金属などや絵画、骨董品、家財など

2．利用者負担段階ごとの居住費（滞在費）・食費の負担限度額

利用者負担段階	居住費： ユニット型個室	居住費： ユニット型個室的多床室	居住費： 従来型個室	居住費： 多床室	食費： 施設サービス	食費： 短期入所サービス
第1段階	820円	490円	490円 （320円）	0円	300円	300円
第2段階	820円	490円	490円 （420円）	370円	390円	600円
第3段階①	1,310円	1,310円	1,310円 （820円）	370円	650円	1,000円
第3段階②	1,310円	1,310円	1,310円 （820円）	370円	1,360円	1,300円

※（）内は特別養護老人ホーム及びショートステイ利用の場合

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話：06-6384-1341（直通）

注意事項

上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

初めて申請される方の申請書（新規用）【表・裏あります】

• 介護保険負担限度額認定申請書　表　(特定入所者等サービス費支給申請書）【記入例】 （PDF 174.9KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書  裏【記入例】 （PDF 342.6KB）