高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
窓口の混雑緩和のため、郵送での申請をご利用ください。

内容

施設サービスに係る高額介護等サービス費の受領権を介護保険施設に委任する場合に使用するものです。

担当窓口

住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係：吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話：06-6384-1341（直通）

注意事項

• 上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
• 機械で申請書を読み取ります。読み取り箇所の位置等の変更はされないよう、ご留意・ご協力をよろしくお願いいたします。
• 高額介護等サービス費受領委任払いの適用期間は7月31日までとなりますので、8月以降も引き続き認定を必要とされる場合は、更新申請の手続き（毎年度）が必要です。更新用様式をご使用ください。
• 初めて高額介護等サービス費受領委任払いをご申請される施設の場合、「高額介護等サービス費の代理受領に係る申出書」のご提出をお願いいたします。なお、一度ご提出されましたら、施設住所や代表者名等の変更がない限りその後の提出は不要です。

記入例

様式は「申請書等」をご覧ください。

• 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）【記入例】 （PDF 162.3KB）
• 【更新用】高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）【記入例】 （PDF 331.5KB）
• 【参考】機械読み取り箇所 （PDF 111.4KB）