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申請書ダウンロード（介護保険関係）

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）

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高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）/申請書ダウンロード

内容	施設サービスに係る高額介護等サービス費の受領権を介護保険施設に委任する場合に使用するものです。
担当窓口	住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号担当課・係：吹田市役所福祉部高齢福祉室介護保険グループ電話：06－6384－1341（直通）
注意事項	・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
ダウンロード	高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用） (MS-Excelファイル; 50KB) 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）【記入例】 (PDFファイル; 63KB) 高額介護等サービス費の代理受領に係る申出書 (PDFファイル; 41KB) 高額介護等サービス費受領委任払い承認者退所等連絡票 (PDFファイル; 57KB)

以下は更新用様式です。

ダウンロード

【更新】高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用） (MS-Excelファイル; 67KB)

【更新】高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）【記入例】 (PDFファイル; 336KB)

【参考】機械読み取り箇所 (PDFファイル; 133KB)

注意事項

・高額介護サービス費受領委任払の適用期間は7月31日までとなりますので、8月以降も認定を必要とされる場合は、更新申請の手続き（毎年度）が必要です。

・機械で申請書を読み取ります。読み取り箇所の位置等の変更はされないよう、ご留意・ご協力をよろしくお願いいたします。

以下は旧様式です。

ダウンロード

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用） (MS-Excelファイル; 50KB)

高額介護等サービス費受領委任払申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）【記入例】 (PDFファイル; 66KB)

注意事項

・令和4年7月31日までの期間については、新旧様式並行運用期間のため、継続使用可能です。

・令和4年8月1日以降はご利用いただけません。

提供開始日2003.1

最終更新日2022.3

高齢福祉室

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地図

〒564-8550 大阪府吹田市泉町1丁目3番40号 (低層棟1階、仮設棟)

【計画グループ】窓口番号151

Tel：06-6384-1339

Fax： 06-6368-7348

mail： koufuk_s@city.suita.osaka.jp

【生きがいグループ】窓口番号151

Tel：06-6384-1336

Fax： 06-6368-7348

mail： kouikig@city.suita.osaka.jp

【支援グループ】基幹型地域包括支援センター

《権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・在宅福祉サービス等》　窓口番号118

Tel:06-6384-1360

《介護予防》　窓口番号151

Tel:06-6170-5860

《庶務・認知症施策・医療介護連携等》　窓口番号151

Tel：06-6384-1375

Fax： 06-6368-7348

mail： kousien@city.suita.osaka.jp

【介護保険グループ】　窓口番号119

Tel：（認定申請・資格・保険料）06-6384-1343

Tel：（給付・庶務）06-6384-1341

Tel：（認定調査）06-6384-1885

Tel：（審査会）06-6384-1345

Fax： 06-6368-7348

mail： kaigo@city.suita.osaka.jp