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吹田市居宅サービス等に係る利用者負担額助成金交付申請書兼口座振込依頼書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。

吹田市居宅サービス等に係る利用者負担額助成金交付申請書兼口座振り込み依頼書/申請書ダウンロード

内容	居宅サービス等に係る利用者負担額助成を申請する場合に使用するものです。
添付書類	・世帯全員の収入を証明できる書類の写し（年金振込通知書や給与証明書など）・健康保険証の写し（75歳以上の方は除く）・世帯全員の預金通帳等の写し（口座名義人の氏名と預金残高が確認できる写しであること）など
担当窓口	住所：〒564－8550 吹田市泉町1丁目3番40号担当課・係：吹田市役所福祉部高齢福祉室介護保険資格給付グループ電話：06－6384－1341（直通）
注意事項	・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。
ダウンロード	吹田市居宅サービス等に係る利用者負担額助成金交付申請書兼口座振り込み依頼書表面 (PDFファイル; 131KB) 吹田市居宅サービス等に係る利用者負担額助成金交付申請書兼口座振り込み依頼書裏面 (PDFファイル; 80KB)