居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。


居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書/申請書ダウンロード

内容

居宅介護支援事業者等に居宅サービス計画等の作成を依頼、または、地域包括支援センターに介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出る場合に使用するものです。

添付書類

無し

担当窓口 住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号
担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ
電話:06-6384-1341(直通)
注意事項

・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。

機械で読み取りますので、楷書体で、ていねいにご記入ください。
・居宅介護支援事業者一覧はこちらのページでご確認いただけます。

・介護保険被保険者証に事業者名の印字を希望する場合は被保険者証を添付してください。

・郵送で被保険者証を添付して提出する場合は必ず返信用封筒を同封してください。

ダウンロード
【参考】機械読み取り箇所 (PDFファイル; 94KB)
【参考】機械読取可能例 (PDFファイル; 136KB)
【参考】機械読取不可例 (PDFファイル; 141KB)
提供開始日2003.1
最終更新日2022.3



 

〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階、仮設棟)

【計画グループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1339

Fax: 06-6368-7348

mail: koufuk_s@city.suita.osaka.jp


【生きがいグループ】窓口番号151

Tel:06-6384-1336

Fax: 06-6368-7348

mail: kouikig@city.suita.osaka.jp


【支援グループ】 基幹型地域包括支援センター

《権利擁護・吹田市高齢者安心・自信サポート事業・在宅福祉サービス等》 窓口番号118

Tel:06-6384-1360

《介護予防》 窓口番号151

Tel:06-6170-5860

《庶務・認知症施策・医療介護連携等》 窓口番号151

Tel:06-6384-1375

Fax: 06-6368-7348

mail: kousien@city.suita.osaka.jp


【介護保険グループ】 窓口番号119

Tel:(認定申請・資格・保険料)06-6384-1343

Tel:(給付・庶務)06-6384-1341

Tel:(認定調査)06-6384-1885

Tel:(審査会)06-6384-1345

Fax: 06-6368-7348

mail: kaigo@city.suita.osaka.jp