介護保険被保険者証等再交付申請書
下記の手続きについては、郵送でも申請が可能です。
新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、郵送での申請をご利用ください。
介護保険送付先変更申請(届出)書/申請書ダウンロード
内容 | 介護保険被保険者証や資格者証、負担割合証等の再交付を申請する場合に使用するものです。 |
担当窓口 | 住所:〒564-8550 吹田市泉町1丁目3番40号 担当課・係:吹田市役所 福祉部 高齢福祉室 介護保険グループ 電話:06-6384-1343(直通) |
本人確認 |
(1)窓口の場合 本人・親族⇒本人確認書類の提示(1点) 成年後見人等⇒本人確認書類の提示(1点)、登記事項証明書の写し それ以外(ケアマネージャー等)⇒本人確認書類の提示(1点)、かつ 事業所の名刺又は介護支援専門員の証明書の提示(どちらか1点) (2)郵送の場合 ※本人確認書類の添付は必要ありません。 |
注意事項 |
・上記の担当窓口まで直接お持ち頂くか、郵送してください。 ・本人確認書類とは、有効期限内のものに限り、個人番号(マイナンバー)カード、運転免許証、健康保険証等の公的証明書を示しており、顔写真を問いません。 ・なお、申請者が本人または親族以外の場合についての申請は窓口・郵送を問わず申請書下部に記載があります委任欄(本人記入が困難な場合は代筆可)の記入が必要です。 |
ダウンロード |
(介護保険被保険者証・資格者証・受給資格証明書・負担割合証・介護保険料決定通知書・介護保険負担限度額認定証の再交付を申請するものです。) 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル; 92KB) 介護保険被保険者証等再交付申請書【記入例】 (PDFファイル; 111KB) |
提供開始日2003.1
最終更新日2022.1