国民健康保険課 様式ダウンロード


ご利用の際は、(1)注意事項を必ずお読みの上、(2)提供中の様式一覧から必要な様式をお選びください。


(1)注意事項

印刷、記入、提出について 印刷の際は、A4サイズの白色無地の用紙を、それぞれ必要枚数用意してください。

各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。

ご不明の点は担当窓口へお問合せください。

様式の変更について 様式は、予告なく変更する場合があります。ご利用の際は、最新の様式のものをお使いください。


(2)提供中の様式一覧

※国民健康保険課で取り扱っている様式の全てではありません


     ※資格喪失証明書などの証明書類の写しを必ず添付してください。



     ※所得の減少がわかる書類を必ず添付してください。


 


  • 国民健康保険 限度適用(限度額適用・標準負担額減額)認定

     〇国民健康保険 限度額適用(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書 (PDFファイル; 96KB) 

     〇国民健康保険 限度額適用(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(記入例) (PDFファイル; 281KB)

  • 国民健康保険 葬祭費

     〇葬祭費 申請書 (PDFファイル; 107KB)

     〇葬祭費 誓約書 (PDFファイル; 47KB)

     〇葬祭費 委任状 (PDFファイル; 46KB)

      (申請者と振込口座の名義人が違う場合に必要です。)


     〇葬祭費 支給申請書(記入例) (PDFファイル; 185KB)

     〇葬祭費 誓約書(記入例) (PDFファイル; 170KB)

     〇葬祭費 委任状 (記入例) (PDFファイル; 286KB)


  • 国民健康保険 療養費

     〇療養費 申請書 (PDFファイル; 126KB)


     〇療養費(補装具、食事差額)申請書(記入例) (PDFファイル; 381KB)

     〇療養費(喪失後受診、10割診療)申請書(記入例) (PDFファイル; 400KB)


  • 国民健康保険 出産育児一時金

     〇出産育児一時金 支給申請書 (PDFファイル; 101KB)

     〇出産育児一時金 委任状 (PDFファイル; 46KB)

   (申請者と振込口座の名義人が違う場合に必要です。)

     〇海外出産調査に関わる同意書 (PDFファイル; 131KB)


     〇出産育児一時金 支給申請書(記入例) (PDFファイル; 286KB)  

     〇出産育児一時金 委任状 (記入例) (PDFファイル; 286KB)

     〇海外出産調査に関わる同意書(記入例) (PDFファイル; 247KB)


  • 国民健康保険 第三者行為による傷病届書類

第三者行為による傷病届 (PDFファイル; 168KB)

事故発生状況報告書 (PDFファイル; 104KB) 

同意書 (PDFファイル; 94KB)

(被害者が記入する書類です。)

誓約書 (PDFファイル; 92KB)

(加害者が記入する書類です。)

●交通事故証明書

(原本または、原本証明のあるもの。警察署または保険会社から入手してください。)

人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル; 95KB)   

(人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。)

第三者行為(加害者不明・自損・その他による傷病届 (PDFファイル; 212KB)

(加害者不明、自損事故などの場合に必要です。)


     〇第三者行為による傷病届(記入例) (PDFファイル; 212KB)

   〇事故発生状況報告書(記入例) (PDFファイル; 148KB) 

     〇同意書(記入例) (PDFファイル; 127KB)

     〇誓約書(記入例) (PDFファイル; 131KB) 

     〇人身事故証明書入手不能理由書:表面(記入例) (PDFファイル; 206KB)

   〇人身事故証明書入手不能理由書:裏面(記入例) (PDFファイル; 113KB) 

     〇第三者行為(加害者不明、自損、その他)による傷病届(記入例) (PDFファイル; 234KB)


海外療養費の申請の関係書類

      〇【国保】療養費 申請書 (PDFファイル; 126KB)

      〇【国保】 療養費(記入例) (PDFファイル; 381KB)


【後期】療養費 申請書 (PDFファイル; 190KB)

【後期】療養費 申請書(記入例) (PDFファイル; 393KB)


<国際傷病区分表>

国際傷病区分表 (PDFファイル; 490KB)


<海外療養費支給申請の添付書類>

医科 診療内容明細書(Form A) (PDFファイル; 105KB)(医科)

医科 領収明細書(Form B) (PDFファイル; 82KB)(医科)

歯科 診療内容明細書(Form C) (PDFファイル; 170KB)(歯科)

歯科 領収明細書 (PDFファイル; 138KB)(歯科)

【国保】調査に関わる同意書 (PDFファイル; 158KB)

【後期】調査に関わる同意書 (PDFファイル; 161KB)


<海外療養費支給申請の添付書類>(翻訳用)

医科 診療内容明細書【翻訳用】(Form A)  (PDFファイル; 59KB)

医科 領収明細書【翻訳用】(Form B) (PDFファイル; 41KB)

歯科 診療内容明細書(Form C)【翻訳用】 (PDFファイル; 112KB)

歯科 領収明細書【翻訳用】 (PDFファイル; 41KB)


はり・灸、あんま・マッサージに係る療養費支給申請書

令和2年3月以降に受領委任制度に参加していない施術所で施術を受けた場合の申請書(各申請書様式の項目をすべて満たして

いれば、施術所の申請様式で申請しても差し支えありません。)

   〇療養費支給申請書(はり・灸用) (PDFファイル; 163KB)

   〇療養費支給申請書(はり・灸用)記入例 (PDFファイル; 362KB)

   〇療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) (PDFファイル; 156KB)

   〇療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)記入例 (PDFファイル; 356KB)


後期高齢者医療に係る申請

詳しくは、大阪府後期高齢者医療広域連合のホームページで確認をお願いします。


  • 後期高齢者医療 葬祭費

     〇葬祭費 申請書 (PDFファイル; 106KB)

     〇葬祭費 誓約書 (PDFファイル; 67KB)

.

     〇葬祭費 申請書(記入例) (PDFファイル; 292KB)

     〇葬祭費 誓約書(記入例) (PDFファイル; 243KB)


  • 後期高齢者医療 療養費(補装具、一般診療など)

     〇療養費 申請書 (PDFファイル; 190KB)

     〇療養費 申請書(記入例) (PDFファイル; 398KB)


  • 後期高齢者医療第三者行為による傷病届書類

第三者行為による傷病届 (PDFファイル; 168KB)

事故発生状況報告書 (PDFファイル; 104KB) 

同意書 (PDFファイル; 94KB)

(被害者が記入する書類です。)

誓約書 (PDFファイル; 92KB)

(加害者が記入する書類です。)

●交通事故証明書

(原本または、原本証明のあるもの。警察署または保険会社から入手してください。)

人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル; 95KB)   

(人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。)

第三者行為(加害者不明・自損・その他による傷病届 (PDFファイル; 212KB)

(加害者不明、自損事故などの場合に必要です。)


     〇第三者行為による傷病届(記入例) (PDFファイル; 212KB)

   〇事故発生状況報告書(記入例) (PDFファイル; 148KB) 

     〇同意書(記入例) (PDFファイル; 127KB)

     〇誓約書(記入例) (PDFファイル; 131KB) 

     〇人身事故証明書入手不能理由書:表面(記入例) (PDFファイル; 206KB)

   〇人身事故証明書入手不能理由書:裏面(記入例) (PDFファイル; 113KB) 

     〇第三者行為(加害者不明、自損、その他)による傷病届(記入例) (PDFファイル; 234KB)





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