国民健康保険室 様式ダウンロード


ご利用の際は、(1)注意事項を必ずお読みの上、(2)提供中の様式一覧から必要な様式をお選びください。


(1)注意事項

印刷、記入、提出について 印刷の際は、A4サイズの白色無地の用紙を、それぞれ必要枚数用意してください。

各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。

ご不明の点は担当窓口へお問合せください。

様式の変更について 様式は、予告なく変更する場合があります。ご利用の際は、最新の様式のものをお使いください。


(2)提供中の様式一覧

※国民健康保険室で取り扱っている様式の全てではありません。



 


 



 

 

誓約書  (PDFファイル; 113KB)

交通事故証明書不能理由書 (PDFファイル; 1164KB)

 


海外療養費の申請書類

国際傷病区分表 (PDFファイル; 490KB)


<海外医科>

海外療養費診療内容明細書 (PDFファイル; 105KB)(医科)

海外療養領収明細書 (PDFファイル; 82KB)(医科)


<海外歯科>

海外療養歯科診療内容明細書 (PDFファイル; 170KB)

海外診療翻訳用 (PDFファイル; 112KB)(歯科)

領収明細書 (PDFファイル; 138KB)(歯科)







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