国民健康保険室 様式ダウンロード
ご利用の際は、（1）注意事項を必ずお読みの上、（2）提供中の様式一覧から必要な様式をお選びください。
（1）注意事項
印刷、記入、提出について 印刷の際は、A4サイズの白色無地の用紙を、それぞれ必要枚数用意してください。
各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。
ご不明の点は担当窓口へお問合せください。
様式の変更について 様式は、予告なく変更する場合があります。ご利用の際は、最新の様式のものをお使いください。
（2）提供中の様式一覧
※国民健康保険室で取り扱っている様式の全てではありません。
- 国民健康保険異動（喪失）届 (PDFファイル; 346KB)
※新しい職場の保険証のコピーを必ず添付してください。
- 国民健康保険被保険者証再交付等申請書 (PDFファイル; 320KB)
- 非自発的失業に係る国民健康保険料軽減届出書 (PDFファイル; 167KB)
※雇用保険受給資格者証の写しを必ず添付してください
- 国民健康保険限度額適用（限度額適用・標準負担額減額）認定申請書 (PDFファイル; 1162KB)
- 国民健康保険 療養費 支給申請書 (PDFファイル; 169KB)
- 国民健康保険 葬祭費 支給申請書 (PDFファイル; 3634KB)
- 委任状（国民健康保険室）(PDFファイル; 70KB)
委任状（国民健康保険室）記入例(PDFファイル; 89KB)
- 第三者行為による傷病届書類一式 (PDFファイル; 546KB)
○第三者行為による傷病届 (PDFファイル; 500KB)
○ 事故発生状況報告書 (PDFファイル; 110KB)
○ 同意書 (PDFファイル; 151KB)
○誓約書 (PDFファイル; 113KB)
○交通事故証明書不能理由書 (PDFファイル; 1164KB)
- 第三者行為による傷病届書類一式記入例 (PDFファイル; 7317KB)
海外療養費の申請書類
国際傷病区分表 (PDFファイル; 490KB)
＜海外医科＞
海外療養費診療内容明細書 (PDFファイル; 105KB)（医科）
海外療養領収明細書 (PDFファイル; 82KB)（医科）
＜海外歯科＞
海外療養歯科診療内容明細書 (PDFファイル; 170KB)
海外診療翻訳用 (PDFファイル; 112KB)（歯科）
領収明細書 (PDFファイル; 138KB)（歯科）
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