国民健康保険課 様式ダウンロード

（2）提供中の様式一覧

※国民健康保険課で取り扱っている様式の全てではありません

• 国民健康保険異動（取得・退資格）届 (PDFファイル; 461KB)

　  ※資格喪失証明書や生活保護廃止決定通知書などの各種証明書類の写しを必ず添付してください。

• 国民健康保険異動（喪失）届 (PDFファイル; 346KB)
  ※新しい職場の保険証の写しを必ず添付してください。

• 国民健康保険被保険者証再交付等申請書 (PDFファイル; 320KB)

 

• 非自発的失業に係る国民健康保険料軽減届出書 (PDFファイル; 167KB)
  ※雇用保険受給資格者証の写しを必ず添付してください

• 国民健康保険限度額適用（限度額適用・標準負担額減額）認定申請書 (PDFファイル; 1162KB)

 

• 国民健康保険 療養費 支給申請書 (PDFファイル; 169KB)

• 国民健康保険 葬祭費 支給申請書  (PDFファイル; 3634KB)

• 委任状（国民健康保険課）(PDFファイル; 70KB)
  委任状（国民健康保険課）記入例(PDFファイル; 89KB)

 

• 誓約書 (PDFファイル; 2396KB)
  誓約書（記入例） (PDFファイル; 3519KB) 

 

• 第三者行為による傷病届書類一式 (PDFファイル; 546KB) 
  ○第三者行為による傷病届 (PDFファイル; 500KB)  
  ○ 事故発生状況報告書  (PDFファイル; 110KB)
  ○ 同意書 (PDFファイル; 151KB)

○誓約書  (PDFファイル; 113KB)

○交通事故証明書不能理由書 (PDFファイル; 1164KB)

 

• 第三者行為による傷病届書類一式記入例 (PDFファイル; 7317KB)

海外療養費の申請書類

国際傷病区分表 (PDFファイル; 490KB)

＜海外医科＞

海外療養費診療内容明細書 (PDFファイル; 105KB)（医科）

海外療養領収明細書 (PDFファイル; 82KB)（医科）

＜海外歯科＞

海外療養歯科診療内容明細書 (PDFファイル; 170KB)

海外診療翻訳用 (PDFファイル; 112KB)（歯科）

領収明細書 (PDFファイル; 138KB)（歯科）

はり・灸、あんま・マッサージに係る療養費支給申請書

令和2年3月以降に受領委任制度に参加していない施術所で施術を受けた場合の申請書（各申請書様式の項目をすべて満たして

いれば、施術所の申請様式で申請しても差し支えありません。）

      療養費支給申請書（はり・灸用） (PDFファイル; 163KB)

      療養費支給申請書（はり・灸用）記入例 (PDFファイル; 362KB)

      療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） (PDFファイル; 156KB)

      療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）記入例 (PDFファイル; 356KB)