申請書ダウンロード（介護保険関係）

   ご利用の際は、注意事項を必ずお読みの上、提供中の様式一覧から必要な様式をお選びください。

注意事項

必要なソフトについて

      様式は全て、PDFファイルで提供しています。確認や保存をするためには、AcrobatReader（アドビ社）が必要です。
      AdobeのWebサイト(外部リンク)から無償でダウンロードできます。

     

印刷、記入、提出について

      印刷の際は、A4サイズの白色無地の用紙を、それぞれ必要枚数用意してください。
      各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。
      ご不明の点は担当窓口へお問合せください。

      各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。

      ご不明の点は、担当窓口へお問い合わせください。

様式の変更について

      様式は予告なく変更する場合があります。ご利用の際は、最新の様式のものをお使いください。

提供中の様式一覧

   高齢福祉室の介護保険担当で取り扱っている様式の全てではありません。

介護サービスを利用したい方へ

• 介護保険の認定申請を行うとき

いろいろな申し込み

• 介護保険被保険者証等を紛失してしまった（再発行したい）とき
• 高齢福祉室介護保険グループからの郵送物の送付先を変更したいとき
• 認定申請を行ったが、取り下げたいとき
• ケアプランの作成を依頼したいとき
• 介護保険施設に入所申し込みをするとき
• 災害時に身を守るための支援が必要な方へ（福祉総務課へリンクします）
• その他の高齢者福祉サービス（緊急通報装置、おむつの給付等）（支援グループへリンクします）

介護保険の請求

• 住宅改修（バリアフリー工事）をするとき
• 福祉用具（入浴用いす等）を購入するとき
• 健康診断料の助成について
• 居宅介護(支援）サービス費等の請求（償還払い）について

事業者向け

• 事故報告書
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護保険負担額限度額認定申請書（特定入所者等サービス費支給申請書）等
• 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書及び支給申請書（大阪府内施設用）
• 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書・福祉用具貸与に関わる情報提供書
• 介護給付費明細書等返戻依頼書（過誤）
• 介護保険認定調査票・主治医意見書の提示に係る申請書（情報開示）
• 認定調査委託に関する様式
• 介護保険認定調査票特記事項用紙
• 特記事項追加用紙（介護保険認定調査）
• 介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード・単位数表マスタインタフェース
• 生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上になる場合の届出書

• 吹田市内の介護保険サービス事業所等の届出については、福祉指導監査室のページをご確認ください。