申請書ダウンロード


ご利用の際は、(1)注意事項を必ずお読みの上、(2)提供中の様式一覧から必要な様式をお選びください。

(1)注意事項

必要なソフトについて
様式は全て、PDFファイルになっています。確認や保存をするためには、AcrobatReader(アドビ社)が必要です。
お持ちでない方は、
こちらからダウンロードしてください。アドビリーダーをダウンロード

印刷、記入、提出について
印刷の際は、A4サイズの白色無地の用紙を、それぞれ必要枚数用意してください。
各様式ごとに注意事項などをよくお読みの上、ご利用ください。
ご不明の点は担当窓口へお問合せください。

様式の変更について
様式は、予告なく変更する場合があります。ご利用の際は、最新の様式のものをお使いください。


(2)提供中の様式一覧


  国民健康保険室で取り扱っている様式の全てではありません。


小見出し国民健康保険異動(喪失)届 (PDFファイル; 345KB)


小見出し国民健康保険被保険者証再交付等申請書 (PDFファイル; 314KB)

 

小見出し非自発的失業に係る国民健康保険料軽減届出書(PDFファイル; 101KB)

 

小見出し委任状(国民健康保険室)(PDFファイル; 70KB)

 

小見出し委任状(国民健康保険室)記入例(PDFファイル; 89KB)


       国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル; 169KB)


       国民健康保険限度額適用(限度額適用・標準負担額減額)認定申請書 (PDFファイル; 138KB)


       第三者行為による傷病届 書類一式 (PDFファイル; 546KB)

          ○ 第三者行為による傷病届 (PDFファイル; 170KB)

          ○ 事故発生状況報告書 (PDFファイル; 110KB)

          ○ 同意書 (PDFファイル; 151KB)

          ○ 誓約書 (PDFファイル; 113KB)

          ※ 提出する際は、上記4つの書類を記入してください。


      第三者行為による傷病届 書類一式 記入例 (PDFファイル; 91KB)


  

〒564-8550  大阪府吹田市泉町1丁目3番40号   (低層棟1階)

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【給付】 06-6384-1337

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